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1、金匮要略论治风湿病探析（一 ）摘要：风湿病是常见病、多发病，且多缠绵难愈。成书于1700多年前的金匮要略一书，首立“风湿 ” 病名，论治风湿类疾病理、法、方、药俱备。本文试对其病因病机、辨证特点、治则 治法、方药等方面作 一探析。 风湿类疾病简称风湿病，是指以肌肉、筋骨、关节疼 痛为主的疾患， 属于中医痹证范畴 1。金匮要略2首先提出了 “风湿 病 ”的病名， 而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、痰饮病等篇 中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，兹整理探讨于下。 1 病因病机 仲景秉承内经 “风寒湿三气杂至， 合而为痹 ”，认为风寒湿等邪 为致 病外因，但更强
2、调 “邪之所凑，其气必虚 ”而突出以 “正气虚”为内因。1.1 风寒湿邪侵入，不通则痛风寒湿邪侵入，流注经络、关节，阻滞气 血流通，不通 则痛。湿病 “风湿相搏，一身尽疼痛 ”，历节病 “诸肢节疼 痛”均为风湿之邪痹 阻所致；肾着 “腰以下冷痛 ”则为寒湿之邪停留于下 焦引起。1.2 虚而感邪 “虚”指正气虚，这是发生风湿病的先决条件。仲景在书中 反复强调 卫表气虚，腠理不密，或气血不足，因而风寒水湿之邪乘虚入侵，发为历节病、黄汗 病、血痹等。如 “汗出入水中，如水伤心，历 节黄汗出，故曰历节”，盛人脉涩小， 历节痛，不可屈伸，此皆饮 酒汗出当风所致”；黄汗病“以汗出入水中浴，水 从汗孔入得之
3、 ”；“风湿， 此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也 ”；“夫尊荣 人，骨弱肌肤盛， 重 因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之 ”；“少阴脉浮 而弱，弱则 血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣 ”。造成 “虚”的原因有先 天 不足、久病、产后失血、房室不节、饮食居所等等。1.3 肝肾气血不足，不荣则痛肝肾精亏，气血不足，素体阳虚，经脉失 于濡养、温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰，外府失于温煦之 “虚劳腰痛 ”。病人脉浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。历节病 “沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝 ”，“脉 弱则血不 足 ”阐明其病机为肝肾气血不足，筋骨失于濡养。1
4、.4 体质偏胜，合邪不同素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿邪之后 易于化热或 易于感受风湿热邪； “盛人 ”痰湿之体， 易内外合湿； 阳虚之 体，感邪易于寒 化等。2 辨证特点 辨证论治是仲景学说的精髓。仲景对风湿病的辨证，运用了内经 阴阳、表里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经络、三焦的理论，以 辨明疾病的病 因、病性、病位、病势，而重点在以下 3 方面。2.1 辨病性风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿邪之偏胜，症 候表现不 同。风性善行数变，风胜则表现为多关节游走疼痛；风又为 百病之长，风邪致病， 易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相合，易于伤 阴化热。如湿病 “风湿相搏，一身 尽疼痛 ”，
5、风湿历节 “诸肢节疼痛， 头眩短气，蕴蕴欲吐 ”兼见低热、咽 干口燥等症为风湿俱盛，日久伤阴 化热的表现。湿性粘滞重着，湿胜则肿或身体困 重，如溢饮水湿流于 四肢肌肉则“身体疼重”，趃病暑夹湿邪痹阻肌肉经络则 “身重而疼痛 ”， 黄汗病湿郁肌腠 身疼重”防己黄芪汤证 风湿，脉浮身重 等均 为 湿胜的表现。寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪，易使气血 凝滞，经 脉不利而肢体疼痛，如寒湿历节突出表现为 “病历节疼痛，不 可屈伸 ”。湿病风 湿表实与太阳病风寒表实，合邪不同，证候迥异。如 “太阳病，关节疼痛而烦，脉 沉而细者，此名湿痹 ”说明风寒多伤肌腠， 湿则易流关节，痹着阳气，则关节疼痛而烦
6、。只有辨明病邪性质，才 能立法正确，或以祛风，或以散寒，或以除湿。2.2 辨病位脏腑经络先后病云： “千般难，不越三条：一者，经络 受邪入脏 腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通， 为外皮肤所中也；三 者，房室、金刃、虫兽所伤 ”。可见，仲景将邪入 脏腑为内，客于肌表为外，示 人辨证时，须首先辨明病之在表在里， 在脏在腑，入经入络。如湿病辨风湿在表之 麻黄加术汤证；在上之麻 杏苡甘汤证；湿病在里在下： “湿痹之候，小便不利， 大便反快，但当 利其小便 ”。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿 在表用 微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。2.3 辨虚实虚实是辨别正气强弱
7、和邪气盛衰的纲目， 决定治疗用攻用补 的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。在金匮要略首篇即引 经云：勿令“虚虚实实 ”，应“补不足，损有余 ”。示人辨别虚实的重要性。湿病风湿在表，仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子 汤证，表里阳 虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚实异治的精神。 更以“疮家虽身疼痛， 不 可发汗 ”，即久患疮疡，津血亏虚， 复感外邪不 可用汗法，如此看仲景对虚实辨 证，可谓用心良苦。病之初多实，病 久则由实转虚， 虚实夹杂。 风湿历节之桂枝 芍药知母汤证， 风湿日久， 正气亏虚，渐次化热伤阴之虚实错杂证候： “诸肢节 疼痛，身体魁羸， 脚肿如脱，头眩短气，蕴蕴欲吐
8、 ”。亦有虚多邪少之血痹黄芪 桂枝五物 汤证；虚甚之虚劳病小建中汤证、肾气丸证。总须辨明虚实之多寡， 或 以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。3 治则治法3.1 微汗法是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪 从汗解，但 湿性粘滞，应取微汗法。仲景曰： “若治风湿者，发其汗， 但微微似欲汗出者， 风湿俱去也 ”。汗法为风湿正治法，且应以微微汗 出为度。尤在泾云： “微汗使 阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流 行，而湿邪自无地可容矣 ”。若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则化 燥伤阴，寒化伤阳。仲景运用微汗法治风湿病有以 下几法。3.1.1 发汗祛风胜湿法此法用于风湿表实证。 湿病“湿家身
9、烦疼， 可与麻 黄加术 汤发其汗为宜， 慎不可以火攻之 ”，为感受风寒湿邪， 寒湿痹阻， 阳郁不伸， 故身体疼痛而烦扰不宁，用麻黄汤加白术。麻黄得术虽发 汗而不致过汗；术得麻黄 并能行表里之湿。3.1.2 轻清宣气化湿法此法宣通肺气， 透化湿邪。“病者一身尽疼，发热， 日晡 所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。风湿阻滞经络，风为阳邪，与湿相合，湿易化热化燥，故身疼发热。邪在营卫，仍当 得汗而解，热 象已生，治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。 方中用量甘草倍麻黄以缓麻 黄之峻，勿令发汗太过。3.1.3 益气固表除湿法 “风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之 ”。 风 湿在表，未
10、用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。故不任麻黄 等发汗，而用防 己黄芪汤益气除湿。方中防己祛水湿，黄芪温分肉、 实腠理，术、草温补脾气，姜 枣调和营卫，具扶正祛邪之功。然本方 作用偏于渗利，而欲使阳气达表，微汗祛 湿，必须服后以被覆以 “温令 微汗 ”，仍属微汗法的具体运用。3.1.4 温经助阳，祛风除湿法 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能 自转侧， 不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小 便自利者，去桂加白术 汤主之 ”。风寒湿在表，湿滞不去，表阳已虚， 故脉浮虚而涩。治以温经助阳， 祛风化湿。方用桂枝附子汤：桂枝祛 风，附子温经助阳除湿，姜、枣、草实中气，和营卫，充表
11、阳。以此 扶正祛邪，使表浅之风湿得以外散。服药后若见 “大便 坚，小便自利 ” 而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存，但里和无湿，湿仍在表。 故去桂加白术，各药用量减半，即白术附子汤，白术合附子，并走皮中而 逐水 气。若证见 “骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气， 小便不利，恶 风不欲去衣，或身微肿者 ”为表里阳气俱虚，风寒湿邪俱 盛，方用甘草附子汤， 温经助阳，祛风散寒除湿， 方后云 “得微汗则解 ”，亦属微汗之剂3.2 通利小便 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹 之候，小 便不利，大便反快，但当利其小便 ”。脾阳不运，内湿自生， 招致外湿，湿流关 节，阳气不通则关节
12、疼痛；湿邪阻碍三焦气化，则 小便不利，大便反快。治当利湿 通阳，使三焦气化得展， 则湿邪自去， 即“通阳不在温，而在利小便 ”之意，可 用五苓散。3.3 温通散寒素问 至真要大论篇：寒者热之” 客者除之，劳者温 之”、“损 者温之 ”是本法的依据。具体可见以下几法：3.3.1 温阳行痹法因素体阳虚，腠理不固，风寒外袭，阻滞经脉，血行 不畅，而见 肢体麻痹不仁的血痹病，内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行 痹，补气行血；外治以针 引阳气，令脉和阳通痹除。3.3.2 温散寒湿法寒湿历节剧痛，不能屈伸，治以乌头汤温经散寒除湿 止痛。方中 乌头温经散寒、除湿止痛，麻黄宣散透表以祛寒湿，芍药 宣痹行血，配以甘草
13、缓急 止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止 痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以 解乌头之毒。共奏宣通阳气， 祛散寒湿之功。3 . 3 . 3 温经通络，祛风除湿，佐以滋阴清热历节病， 风湿流注经络关节， 日久渐 次化热伤阴，用桂枝芍药知母汤调和营卫，温阳祛瘀，祛风除 湿。3.3.4 温肾益阳法虚劳腰痛，为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。肾 气丸方中大 量滋肾药物配以附子桂枝温补肾阳，意在微微生火，温而 不燥，滋而不腻。此阴中 求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补 肾阳之先河。335温脾建中法虚劳四肢酸痛小建中汤主之”。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴， 终则阴阳两虚， 气血虚衰， 四肢失于濡养
14、而疼痛， 治以温脾 建中的小建中汤。方中以甘草、大枣、胶饴之甘，姜桂之辛 温，芍药之酸敛，共奏 甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得 复，则肢疼可解。3.4清热解肌温疟骨节疼烦，白虎加桂枝汤主之”，为内热表寒，寒伏于筋节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝解肌和营卫。后世 多用本方治疗风湿 热痹。4 结语4.1 祛邪注重温散治之风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪， 困郁肌表， 阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无 汗或汗出不畅。此时只有 通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳 郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发 汗，首推麻黄。麻黄加术汤、 麻杏苡甘汤，均以麻黄为主。然麻黄
15、配白术、苡米则 虽发汗而不致过 汗，并可行表里之湿。 “寒胜则痛 ”，若患者表现出关节剧痛， 畏寒喜温 等寒凝之象， 又当温经散寒， 外除寒湿， 内振阳气， 卑能使气血周 流， 疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒 止痛之力最强。 乌头汤、 桂枝芍药知母汤、 桂枝附子汤、 白术附子汤、 甘草附子汤均 取乌头、 附子等药温散寒湿之功而止痛。 现代药理证明： 附子、乌头所含乌头碱 具有很强的抗炎镇痛作用 34.2 扶正注重脾肾二脏脾胃是后天之本， 主运化水湿，为气血生化之源。 脾胃气 虚，气血亏虚，则肢体筋脉失养；脾湿不化，易与外湿相合。 故风湿病脾虚者，或 为形体瘦弱，或
16、为湿困纳呆，肢节肿痛绵绵。纵 观金匮治风湿病诸方，或伍以 姜、枣、炙甘草、黄芪甘温扶脾， 或伍以白术、苡米、山药、茯苓健脾化湿。顾护 脾胃乃风湿病治疗中 的一大原则。临床上屡见一味苦寒攻伐而不识顾护中阳，终致 脘痛绵 绵，病转虚顽者。肾是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝肾同源。肾 精又 有赖后天水谷精微的充养。风寒湿热诸邪为风湿病外因，正气亏 虚方为内因。既病 之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、 肌腠，渐次深入经络、血脉、筋 骨。肝肾精亏，不能充养筋骨，使筋 挛骨弱而留邪不去。故益肾填精是风湿病稳定 期、恢复期治疗要法。 仲景在虚劳病篇立 “虚劳腰痛 ”肾气丸方，开后世治痹补 肾法之先河。4.3 虚实挟杂，宜攻补兼施虚与实是正邪矛盾斗争的两个方面。虚实挟 杂，须分辨 虚实的孰多孰少， 决定攻补的主次。 仲景对风湿病的治疗， 注重扶正祛邪，而以 祛邪为
