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1、国家卫生计生委十二五”医改专项一一脑卒中高危人群筛查和干预项目附件62014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（非科研）（适用于城市社区和农村乡镇240岁以上人群整群抽样筛查）现场调查纸质版知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。签名：（下表中红色项表示必填 蓝色是填表说明）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区:城市农村筛查员:（联系电话：L质控员: （联系电话：）L2人 口学信息nnnnnnnnnnnnnnnnnn1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1
2、婚姻状况:未婚已婚丧偶离婚其他 受教育程度:小学及以下初中中专/高中大专/大本硕士及以上职业（退休前职业）：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：口500 元以下 口500-1000 元 口1001-3000 元 口3001-5000 口5001-10000 元 口10000 元以上不详主要医疗付费方式:城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险其他1.3通
3、讯及联系方式件iririririririri户籍地址：省市区/县街道/村邮陛:现居住地址：LL1 r省 L LILi Li r区/县_街道/村一! Li L| LI LI LI L1I_II_II_II_II_II_II_I dfflj电话：手机：=_._. 电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名: 与本人关系：父母配偶及子女兄弟姐妹本人其他联系人电话:二、初筛信息1高血压病（血压140/90 mmHg或正在服用降压药）：有无2血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L,或总胆固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L, 或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol
4、/L） :有无未知3糖尿病：有无4心房颤动（房颤）：有无5吸烟史：有无6明显超重或肥胖（BMl226kg/m2 ）: 是否身高：cm体重： kg BMI: kg/m2 （注：此项自动生成）7运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动）：是否8略中家族史有无I既住脑卒中：口有口无n既往短暂性脑缺血发作（TIA） 有口无初筛结果（系统生成）风险分级口脑卒中TIAn3 高危口中危口低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素nz3人群）3.1其他重要病史既往脑卒中有
5、脑卒中类型（可多选）：口缺血性出血性缺血性发作次就单: 次次口3次首次发作时间：口口口口年月日末次发作时间：年 月日出野发作次叫雌次口3次首次发作时间:口口 口口年口月口口日末次发作时间：年 月日口无短暂性脑卒中发作有脑半作次料口口次 首次发作时间:口口口口年口口月日 末次发作时间：年 月 日口无3.1.3高血压口有确诊时间:年月曰曰日两周内服用过降压药:有 口无口无3.1.3血脂异 常口有“确诊时间：年月曰曰日异常类型（可多选）:总胆固醇高口甘油三酯高口低密度脂蛋白胆固酉两周内服用过调脂药:有 口无口无1高口高密度脂蛋白胆固醇低口类型不详3.1.3糖尿病口有“确诊时间：年月曰曰日两周内服用过
6、降糖药:有 口无口无3.1.4其他心 脏病口有心脏病类型（可多选）：口冠心病口风湿性心脏病（包括合并瓣膜病变）口心肌病口房颤其1口无他类型心律失常其他类型心脏病3.2家族史3.2.1脑卒中有口无与本人关系：父母 子女兄弟姐妹 其他亲属3.2.2冠心病有口无与本人关系：父母 子女兄弟姐妹 其他亲属3.2.3高血压有口无与本人关系：父母 子女兄弟姐妹 其他亲属3.2.4糖尿病有口无与本人关系：父母 子女兄弟姐妹 其他亲属3.2.5高血脂有口无与本人关系：口父母 口子女口兄弟姐妹 其他亲属注：以上各项，选择有时，与本人关系必填，可多选3.3生活方式 -3.3.1吸烟曰有口 无若正在吸烟，吸烟史口 月
7、（按整数计），现在每至少支/天若已戒烟，戒烟史年 月（按整数计），曾经吸烟年 月3.3.2饮酒口有S饮酒史：口警量饮酒（高度白酒50度，23次/周、22两/次）口偶尔饮 饮酒时长：年 月（按整数计）,3.3.3运动习惯口经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者）口运动缺之或轻体力劳动者（锻炼次数3次/周且30分钟/次）3.3.4膳食习惯口 口味偏咸 口口味偏油 吃蔬菜（点5天/周口2天/周）吃水果（点3天/周很少或偶尔吃）喝牛奶或（200ml/天且5天/周很少或偶尔喝）口服用避孕药（女性）服用避孕药规律：经常 偶尔服用雌激素（女性）有眸一申口_ 口一无服用雌激素规律：经常 偶尔四、近2周用药信息服
8、药用途药物种类或名称4.1口降压口利尿药安体舒通口吠塞米口氢氯噻嗪吲达帕胺口螺内酯口布美他尼口钙拮抗剂口氨氯地平非洛地平口硝苯地平尼群地平拉西地平尼卡 地平地尔硫卓6受体阻滞剂美托洛尔普萘洛尔阿替洛尔比索洛尔拉贝洛尔塞利洛 尔卡维地洛acei赖诺普利 福辛普利口培哚普利依那普利西拉普利雷米普 利咪达普利贝那普利U 卡托普利arb奥美沙坦替米沙坦氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦其他4.2口降糖格列奈类瑞格列奈那格列奈a-糖苷酶抑制剂类阿卡波糖口伏格列波糖口双胍类口二甲双胍口苯乙双胍口丁二胍口格列酮类口吡格列酮罗格列酮口磺脲类格列本脲口格列吡嗪格列齐特口胰岛素其他4.3口降脂他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀
9、普伐他汀口氟伐他汀洛伐他汀贝特类口非诺贝特吉非贝齐口苯扎贝特口氯贝特口烟酸类口烟酸口氧甲吡嗪阿西莫司口树脂类口橡胶种子油月见草子口水飞蓟种子油海鱼油制剂口胆固醇吸收抑制剂口依折麦布其他4.4口抗凝维生素K拮抗剂华法林口增加抗凝血酶活性口普通肝素口水蛭素口低分子肝素口凝血因子抑制剂口利伐沙班口凝血酶抑制剂口达比加群其他4.5口抗血小板口环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂口氯吡格雷口抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他4.6口降同型半胱氨酸口叶酸 VitB12 VitB64.7口中药治疗口中成药 口汤药4.8其他药物详述：注：以上所有被选择的药物用途对应的药物种类必填，种类对应的药物名称
10、不必填，其他药物的详述不必填五、体格检查信息腰围：cm臀围：cm腰臀比身高cm 体重kgBMI(kg/m2)脉搏次/分现测血压（）左侧收缩压SBP:mmHg舒张压DBP:mmHg右侧收缩压SBP:mmHg舒张压DBP:mmHg心脏听诊：心脏杂音：口有口无 心律: 整齐口不齐六、实验室检验信息检查时间：年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院其他类型检查指标数值单位标识6.1血糖6.1.1空腹血糖GLUmmol/Lf/口 正常/口16.1.2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）%叫/口正常/口16.2血脂6.2.1甘油三酯TGmmol/Lf/ 正常/口16.2.2总胆固醇TCHOmmol/L%口
11、正常/口16.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/Lf/口 正常/口16.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/Lf/ 正常/口16.3同型半胱氨酸HCY （有条件地区开展）pmol/Lf/ 正 常/：注：HbA1c糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有数值，则标识必填），其他各项必填七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：口口口口年口月日检查结果：异常正常口房颤型口缺血性改变左心室肥厚其他类型心律失常其他诊断，请详述7.2颈部血管超声检查时间：口口口口年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院 其他-检查结果：全部正常任一部位有异常异常类型异常项目责任病灶
12、部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚(IMTzl.Omm) ( 0=否,1=是)7.2.2斑块数量口无（n=0） 口单发（n=J） 口多发（n2J-形态（1=不规则,0=规则）溃疡（1=有,0=无）回声（1=强回声,2 =中等回声，3=低回声,4=混合回声）7.2.3狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭；1 = 1-49%；2 = 50-69%;3=70-99%;4 闭塞)7.2.4支架术（CAS）后户0：个月口36个月 料69个月9/个月 2年 3年4年5年7.2.5支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1 = 1-49%;2 = 50-69%;3=70-99%;4=闭塞)7.2.6内膜剥脱术（CEA）口后户0：个月36个月 料69个月9F个月 2年 3年4年5年7.2.7CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1 = 1-49%;2 = 50-69%;3=70-99%;4=闭塞)
