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1、儿童肺功能检测及评估专家共识呼吸系统疾病无论是发病率还是病死率在儿科各系统 疾病中均占第一位。6 岁以下，尤其是 4 岁以下儿童，由于 难以配合常规检测，缺乏合适的检测方式，故一直存在较多 争议，准确的肺功能检查对该疾病的治疗、预后，以及呼吸 生理研究都有很大的意义。儿童肺功能检测的临床应用1.1 哮喘 支气管哮喘是发病率最高的儿童慢性疾病之 一， 其反复发作的咳、喘、呼吸困难给患儿及家长造成了 巨大的心理、经济压力。如何给予最恰当的评估和治疗在国 内外的哮喘指南均有详细的描述1-3 ，而其中绝大 多数指 南均指出必须以一秒用力呼气容积(forced ex? piratory volume i
2、n one second, FEV1)作为主要的实验 室客观监测 指标，评价哮喘发作的严重程度及控制情 况。如间歇状态 和轻度持续，FEV1占预计值>8O% ；中度持续，FEV1 占预计值60%79% ；重度持续，FEV1占 预计值<60%。 在治疗随访过程中，如何减药、何时停药都需要经过肺功能 的客观评价。 2008 年中国儿童哮喘诊断和防治指南指出，应 每 36 个月对患儿进行一次评估，内容主要包括临床症状及 肺功能检测等2。哮喘患儿治疗药物减量或停药前，可以通 过用力通气肺功能进行疗效的评估；但在治疗 1 年以上，尤 其是 23 年以上准备停药的患儿，必须选择特异度更高的检
3、查，如支气管激发试验。若患儿气道高反应性已明显好转， 可以考虑停药，此时停药后再复发的概率要比盲目停药低很 多。 1.2 慢性咳嗽 临床出现反复咳嗽达 4 周以上称为慢 性咳嗽4，其原因复杂，而其中又以咳嗽变异性哮喘所占比 例最高，但诊断困难。2008 年中国儿童哮喘诊断与防治指南 指出，在临床基础上可以通过气道可逆性试验（支气管激发 试验、支气管舒张试验）来帮助确诊2。 1.3 呼吸功能的评 价 临床上呼吸系统病变或其他系统疾病如心脏、血液、 结缔组织病、胸廓畸形等都会累及肺部，从而导致呼吸功能 受损。肺功能检测能在早期就给以提示。 1.4 呼吸困难原因 的鉴别 肺功能检测，尤其是支气管舒张
4、试验、支气管激 发试验，同时配合心电图等其他检查，能明确诊断呼吸困难 （如胸闷、大叹气、喘憋等）的真正原因。 1.5 肺部病变程 度的评估 肺部病变的严重程度往往在肺功能上会有非常 客观的反映，病变性质也会有所体现，如哮喘、支气管肺炎 以阻塞性病变为主，大叶性肺炎、肺不张、婴儿支气管肺发 育不良、间质性肺病等则以限制性病变为主。 1.6 大小气道 阻塞的鉴别诊断 大小气道阻塞临床表现都为咳嗽、喘息 或呼吸困难。如婴幼儿急性喉炎、先天性喉喘鸣、哮喘等均 会导致喘憋、呼吸困难，前两者是喉部大气道的阻塞，后者 则是中小气道尤其是小气道的阻塞，通过婴幼儿潮气呼吸肺 功能检测能迅速得出结论，从而辅助临床
5、甑别。 1.7 肺功能 检测在手术前后的应用 肺功能检测是评估外科，尤其是 心胸外科和腹部手术适应证的重要方法之一，可用于评估患 儿能否耐受手术、耐受全麻、手术过程及围手术期内风险度， 用于预测术后可能并发症的发生、手术后生命质量、术后康 复等。 1.8 危重病人的监护 呼吸系统静态顺应性可作为 简便的辅助判断儿童呼吸系统疾病严重程度及监测病情变 化的肺功能指标。临床上应用肺表面活性物质可以增加顺应 性；机械通气时患儿产生最大肺顺应性的呼气末正压(posi?tiveendexpiratorypressure, PEEP)压力为最佳 PEEP, 因为这时可以产生最大的氧转运和最小的死腔。血气分析
6、是 婴幼儿时期一项很重要的肺功能检测，在以往婴幼儿肺功能 检测设备缺乏情况下，是判断婴幼儿呼吸功能状态的最主要 手段。婴幼儿时期肾功能未完全成熟，排酸能力较差，可通 过过度通气来代偿，且由于肺泡组织弹性差，闭合容量相对 较大，故婴幼儿二氧化碳分压(PaCO2)偏低。PaCO2和氧 分压(PaO2)的变化可反映通气功能，单纯的PaO2变化可 反映换气功能，右向左分流的先天性心脏病、肺炎患儿可有 PaO2下降，严重感染如腺病毒肺炎,可引起PaCO2上升。1.9 呼吸肌功能检查 各种原因引起呼吸肌运动能力和功能暂 时性下降，称为呼吸肌疲劳，主要表现为吸气肌疲劳。检测 指标主要是最大吸气压( maxi
7、malinspiratorypressure， MIP)、 最大呼气压（maximalexpiratorypressure, MEP）。MIP、MEP 可基本反映全部吸气肌、呼气肌的功能5。 1.10 其他 肺 功能参数与患儿身高、体质量、年龄、性别密切相关,尤其 是身高。如果患儿生长发育差,其肺功能将会（明显）低于 同龄儿童。另外,良好的运动能力与良好的肺功能状态密切 相关。喘息儿童,尤其是喘息急性发作时,往往无法耐受运 动。常用肺功能检查方法儿童肺功能检查有很多方式,目前 在国内及国际上应用较为广泛的有：常规通气法,潮气呼吸 法,阻断法,体描法（大儿童,婴幼儿）,胸腹腔挤压法, 弥散法,脉
8、冲振荡法,气道反应性测定（激发试验,舒张试 验）等。对于不同的年龄,应选择不同的方式,见表 1。表 1 不同的检查方法各有优势,但不能同时涵盖所有方面,如： 脉冲振荡只能获得阻力及继之所推算出来的顺应性,得不到 肺的容量；常规通气可获得容量、流速指标,但不能得到阻 力的参数；小婴儿中的阻断测试,只能测知阻力和顺应性, 而不能获得功能残气；婴儿体描可测得阻力、功能残气,而 不能得到流速等指标。所以若有可能,同一儿童可进行几种 方式的检测以获得最多的数据来协助评价。 4 岁以上儿童在 上述检查基础上,又衍生出支气管激发试验、支气管舒张实 验,可以进行气道高反应和气道可逆性的检查。 肺功能检测的要求
9、理想的肺功能检测需要既可以灵敏、特异 地区分有无异常，又可以进行稳定的长期随访，从而获知儿 童至成人的变化，同时还要简单、安全、重复性好。但实际 往往难以达到如此理想的效果。影响肺功能检测结果的主要 因素：仪器，如死腔、流速容量传感器的精密度、流速分 辨率等；定标系统，每天的环境定标、容积定标等；大 年龄儿童的配合度；婴幼儿是否安静入眠；预计值的选 取。3.1 检测前准备 3.1.1 校正 保持检测环境温度、湿度相对 恒定，每天开机后首先进行容积、外界温度、湿度、大气压 的校正，以达到 BTPS（bodytemperatureandpressuresaturated ） 状态，即正常体温（37
10、C）、标准大气压（760mmHg）、饱和 水蒸气的状态，同时进行容积校正6（大年龄儿童用 13L 的定标筒，婴幼儿用100ml的定标筒）,容积误差应在土 2.0% 3.0%的范围内。3.1.2患儿准备常规测体质量、身高（精确到0.5cm）。胸廓畸形影响身高测量时，可通过测量臂距来估算身高。记录 性别、出生年月，放松衣服。检测年长儿时，需讲解检测方 法和要求以及配合要领。婴幼儿检测一般在进食后30min进 行，以防止胃食道反流。对于不配合的年幼儿童可先用水合 氯醛（3050mg/kg，最大剂量不超过100mg/kg） 口服或灌肠 镇静催眠，新生儿可待其自然睡眠。鼻塞的儿童可鼻腔滴入 血管收缩剂（
11、0.5%麻黄素 1、 2 滴）缓解鼻塞，减少鼻腔阻 力，安静睡眠后开始操作。检测体位多用仰卧位和侧卧位， 尤其是仰卧位。儿童仰卧时头略后仰，面罩罩住口鼻并压紧， 不能漏气。随访时，儿童必须取前次检测同一体位。由于每 天不同时间段肺功能检测结果有差异，故建议尽量在同一时 间段前后 2h 检测。3.2 仪器的要求 目前尚未对儿童肺功能检测仪器有确切 的量化指标，但对死腔量、敏感度、流速解相等都有比较高 的要求。以 Jaeger 婴幼儿肺功能检测仪为例，新生儿、小婴 儿专用流速传感器，流速0800ml/s，流速分辨率0.5ml/s, 系统死腔1.3ml ；婴幼儿专用流速传感器，流速01500ml/s
12、, 流速分辨率1.0ml/s，系统死腔1.7ml。3.3肺功能室抢救设 备的要求 肺功能室必须备有氧气、加压面罩等抢救设备， 进行支气管激发试验时必须要有经验的医师在场。以防检测 过程中出现紧急情况，如婴幼儿检测时面罩可能压迫三叉神 经导致呼吸骤停，支气管激发试验可诱发严重哮喘等。 4 正 常预计值的选取预计值是指同年龄、同性别、同身高、同体 质量的正常儿童的检测值，不同预计值选择将影响检测结果 的判断7。儿童肺功能的大部分参数与身高呈正相关，小年 龄儿童的性别差异小。此外，不同仪器的预计值也有差异8。 预计值的选择要点：选择大样本量的；选择当地或最邻 近地区的；避免选用成人或年龄差异很大的预
13、计值。必须 强调的是，肺功能检测提供给医师的应该是原始资料、具体 数据，而不仅仅是结论，这样才能使医师从具体的数据中得 到更多的信息，更准确地对疾病进行诊断和鉴别诊断。 正常预计值的选取预计值是指同年龄、同性别、同身高、同 体质量的正常儿童的检测值，不同预计值选择将影响检测结 果的判断7。儿童肺功能的大部分参数与身高呈正相关，小 年龄儿童的性别差异小。此外，不同仪器的预计值也有差异 8。预计值的选择要点：选择大样本量的；选择当地或 最邻近地区的；避免选用成人或年龄差异很大的预计值。 必须强调的是，肺功能检测提供给医师的应该是原始资料、 具体数据，而不仅仅是结论，这样才能使医师从具体的数据 中得
14、到更多的信息，更准确地对疾病进行诊断和鉴别诊断。肺功能检测肺容量的测定 5.1.1原理 肺内气体的含量 即为肺容量。在呼吸周期中，肺容量随着进出肺的气体量而 变化，其变化幅度主要与呼吸深度有关。 5.1.2 主要参数及 结果判断肺容量主要包括4种基础肺容积(lungvolume)及4种复合肺容量(lungcapaci?ty) 9(图1)。基础肺容积： 潮气量(tidalvolume, VT),指平静呼吸时，每次吸入或 呼出的气量；补吸气量(inspiratoryreservevolume， IRV)， 平静吸气后再用力吸入的最大气量；补呼气量(expiratoryreservevolume，E
15、RV)，平静呼气后再用力呼出的 最大气量；残气量(residualvolume，RV)，为补呼气后， 肺内不能呼出的残留气量。由 2 个或 2 个以上的基础肺容积所组成复合肺容量，包括： 深吸气量（inspiratorycapacity, IC）,指平静呼气后能吸入 的最大气量（VT IRV）；肺活量（vitalcapacity, VC）,最 大吸气后所能呼出的最大气量（IC ERV）,若不讲求速度的 称为慢肺活量，而用力快速呼气所得的肺活量称之为用力肺 活量，正常情况下二者相等，有阻塞性通气功能障碍时前者 大于后者；功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC），
16、 指平静呼气后肺内所含气量（ERV RV）；肺总量（totallungcapacity，TLC）深吸气后肺内所含有的总气量（VC RV）。肺容量随年龄、性别、身高和体质量的不同而变化， 一般以占预计值的百分比来表达。实测值占预计值 80%以上 为正常， 60%79%为轻度下降， 40%59%为中度下降， <40%为重度异常。5.1.3正常预计值目前尚无权威的中国儿童肺容量的正常预计值，主要参照国外儿童标准。5. 1 .4临床意义 肺容量受吸气肌力量、胸廓和肺的弹性回 缩力及呼气相气道陷闭等的影响。肺容量减低见于肺扩张受 限、肺组织损害等。功能残气量改变常与残气容积改变同时 存在。阻塞型肺部疾患如支气管哮喘、肺气肿等可伴残气容 积增加。限制性肺部疾患主要见于胸廓疾病、弥漫性肺间质 纤维化、肺占位性疾病等肺容量减少的疾病，部分患儿可同 时出现残气容积减少5等情况。 5.1.5检测方法 受检者站 立位，含一次
