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1、三级综合合医院评评审标准准实施细细则核心条款款第一章 坚持持医院公公益性三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准评审要点点现状比例说明131将对对口支援援县医院院和乡镇镇卫生院院（以下下简称受受援医院院）和支支援社区区卫生服服务工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。13111将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）【】1支援援下级医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有
2、计划和和具体实实施方案案。2有专专门部门门和人员员负责下下级医院院支援协协调工作作。3针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，在一一、二级级专业中中选择223个个重点，实实施系统统的技术术指导、人人才培养养及管理理帮扶。4参与与支援下下级医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【】符符合“”，并主管部门门加强对对口支援援工作监监督管理理，尤其其是医院院管理、学学科建设设、医疗疗质量与与安全等等方面，定定期对受受援情况况进行实实地检查查总结，提提高帮扶扶效果。【】符符合“”，并通过三年年对口帮帮扶，使使受援县县医院整整体达到到二级甲甲等医院院水平。原原来受援援医院是是
3、二级甲甲等医院院的，通通过帮扶扶，其重重点专科科建设取取得显著著成效。四、应急急管理评审标准准评审要点点现状比例说明14211建立健全全医院应应急管理理组织和和应急指指挥系统统，负责责医院应应急管理理工作。（）【】1有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。4有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。5医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。6有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。7相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的
4、履职要要求。7/7强化: 职责明明确和流流程【】符符合“”，并1有院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2有信信息报告告和信息息发布相相关制度度。3应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应的各各个方面面，确保保应急行行动的协协调和高高效，能能够得到到后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。3/3【】符符合“”，并1有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。2/2无新闻发发
5、言人制制度14311开展灾害害脆弱性性分析，明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件及及应对策策略。（）【】组织有关关人员对对医院面面临的各各种潜在在危害加加以识别别，进行行风险评评估和分分类排序序，明确确应对的的重点。?无相关分分析【】符符合“”，并有灾害脆脆弱性分分析报告告，对突突发事件件可能造造成的影影响以及及医院的的承受能能力进行行系统分分析，提提出加强强医院应应急管理理的措施施。无相关分分【】符符合“”，并定期进行行灾害脆脆弱性分分析，对对应对的的重点进进行调整整，对相相应预案案进行修修订，并并开展再再培训与与教育。无相关分分14322编制各类类应急预预案。（）【】1根据据灾害脆脆弱
6、性分分析的结结果制订订各种专专项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责责以及应应急反应应行动的的程序。3有节节假日及及夜间应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应应急通讯讯工具等等。3/3【】符符合“”，并编制医院院应急预预案手册册，方便便员工随随时查阅阅，各部部门各级级各类人人员知晓晓本部门门和本岗岗位相关关职责与与流程。1/1【】符符合“”，并定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。
7、1/1第二章 医院院服务三、急诊诊绿色通通道管理理评审标准准评审要点点现状比例说明23211加强急诊诊检诊、分分诊，落落实首诊诊负责制制，及时时救治急急危重症症患者（）【】1有专专人负责责急诊检检诊、分分诊工作作，有效效分流非非急危重重症患者者。2落实实首诊负负责制，急急危重症症患者实实行“先抢救救、后付付费”。3落实实急会诊诊制度，保保障急危危重症患患者得到到及时救救治。4建立立急危重重症患者者抢救协协作协调调机制，保保障患者者优先收收住入院院，制定定急诊科科与1220急救救中心、基基层医疗疗机构急急诊患者者转接流流程，保保障患者者得到连连贯抢救救治疗，保保持绿色色通道畅畅通。4/4【】符符
8、合“”，并急诊抢救救登记完完善，病病历资料料完整，入入院、转转诊、转转科有病病情交接接。1/1【】符符合“”，并有急诊信信息网络络支持系系统，有有急诊与与院前急急救、急急诊与院院内各相相关科室室、急诊诊与卫生生行政部部门的信信息对接接，急诊诊科能够够在患者者送达前前获取急急救中心心转送或或基层医医疗机构构转诊患患者信息息，院内内相关各各科室在在患者收收住入院院前获取取病历资资料，提提高效率率。网络正在在建设中中,通过过电话联联系,传传递信息息23222建立急性性创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范。
9、（）【】1建立立急性创创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种的急急诊服务务流程。2有重重点病种种患者紧紧急会诊诊和优先先入院抢抢救的相相关规定定。3重点点病种相相关科室室及医务务人员熟熟悉本科科室重点点病种急急诊抢救救流程和和职责。3/3【】符符合“”，并有重点病病种急诊诊抢救登登记、总总结、分分析、反反馈及持持续改进进措施。0/1【】符符合“”，并持续改进进重点病病种急诊诊服务有有成效。六、患者者的合法法权益评审标准准评审要点点现状比例说明26111患者或其其近亲属属、授权权委托人人对病情情、诊断断、医疗疗措施和和医疗风风险
10、等具具有知情情选择的的权利。医医院有相相关制度度保证医医务人员员履行告告知义务务。（）【】1有保保障患者者合法权权益的相相关制度度并得到到落实。2医务务人员尊尊重患者者的知情情选择权权利，对对患者或或其近亲亲属、授授权委托托人进行行病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险告告知的同同时，能能提供不不同的诊诊疗方案案。3医务务人员熟熟知并尊尊重患者者的合法法权益。3/3【】符符合“”，并1患者者或近亲亲属、授授权委托托人对医医务人员员的告知知情况能能充分理理解并在在病历中中体现。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并持续改进进有成效效
11、。2/2【】符符合“”，并职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。1/1七、投诉诉管理评审标准准评审要点点现状比例说明27111贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（）【】1有专专门部门门统一受受理、处处理投诉诉。2有投投诉管理理相关制制度及明明确的处处理流程程。3有明明确的投投诉处理理时限并并得到严严格执行行。3/3【】符符合“”，并1实行行“首诉负负责制”，科室室、职能能部门处处置投诉诉的职责责明确，有有完善的的投诉协协调处置
12、置机制。2有配配置完善善的录音音录像设设施的投投诉接待待室。3职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。3/3【】符符合“”，并持续改进进有成效效。1/127122妥善处理理医疗纠纠纷。（）【】1有医医疗纠纷纷范围界界定、处处理制度度与操作作流程，妥妥善处理理医疗纠纠纷。2有法法律顾问问、律师师提供相相关法律律支持。3相关关人员熟熟悉流程程并履行行相应职职责。3/3【】符符合“”，并1以多多种形式式对相关关员工进进行医疗疗纠纷案案例教育育。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并1建立立发言人人制度
13、。2持续续改进有有成效。2/2第三章 患者者安全一、确立立查对制制度，识识别患者者身份评审标准准评审要点点现状比例说明31211在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（）【】1有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、诊诊疗活动动时患者者身份确确认的制制度、方方法和核核对程序序。核对对时应让让患者或或其近亲亲属陈述述患者姓姓名。2至少少同时使使用两种种患者身身份识别别方式，如姓姓名、年年龄、出出生年月月、年龄龄、病历历号、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）。3相关关人员熟熟悉上述述制度和和流程并并履行相相应职责责。3/3【】符符合“”，并1各科科室严格格执行查查对制度度。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2/2【】符符合“”，并查对方法法正确，诊诊疗活动动中查对对制度落落实，持持续改进进有成效效。1/1三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术
