医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

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1、轿摊学挪聽叙件济医附院院字2011173号关于下发医疗质量与安全管理和持续改进实施方案的通知各科室： 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生 良好的社会效益和经济效益。为正确有效实施标准化医疗质量与 安全管理，结合我院实际，特制定济宁医学院附属医院医疗质 量与安全管理和持续改进实施方案，请各科室认真学习，并遵 照执行。附件：1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案2、科室质量检查评分标准二o一一年十一月十二日附件1济宁医学院附属医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生 良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持 优

2、势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理， 结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患 者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的 全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标 责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地 引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，

3、对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调 研，并制定全面的干预措施。管理体全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成， 院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医 务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管 理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管 理。（2）负责制定全院医疗、护理和

4、医技工作质量与安全管理 的年度工作计划。（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措 施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评 价，并提出改进意见。（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性 的意见和改进要求。（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医 院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方 法的准入。（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故 等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室 或责任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求， 并检查其落实情况。（8）质量与

5、安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务处质量控制办公室职责（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与 安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各 科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长 或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果， 分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩 效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分

6、，科主任是 科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护 士长和其他相关人员 3-5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工 资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量 与安全问题反馈给相关职能部门。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不 稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强

7、 调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实 施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医 院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供 应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基 本的一环。1、制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责；（2） 诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核 标准。2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合 理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分 调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、

8、设 备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送 下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或 门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、 意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公 开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断 和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进 行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直 接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合 格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理 十分重要。1、

9、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的 岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任 岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要 一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履 职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节 管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质 量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓 落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围 手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业 务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手 术室、麻醉科、重症监护病

10、房、内镜室、血液净化室、产房、新 生儿病房、供应室等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转 院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急 救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班 及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位 情况。做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上 级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、 返回。做好沟通工

11、作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记 录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通， 确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保 工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。(持证上岗，严格执业准入。(11) 抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治 疗质量。(12) 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环 节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后 纠正，严禁由病人跑路。(13) 病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参 与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三) 终末医疗质量与安全管理：1、单病种与临床路径管理：（1）

12、128 种单病种、56 个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范， 治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析 评价，并督促整改。2、质量指标管理:作为重点考核内容。（一）临床医疗1病床使用率90%2病床周转次数25次/年3平均住院日12天4 入院病人三日确诊率90%5 择期手术患者术前平均住院日 3 天6 入出院诊断符合率 9 5 %7 手术前后诊断符合率 9 5 %8 临床主要诊断、病理诊断符合率 90 %9 急危重症抢救成功率 8 5 %10疑难病症好转率90%1 1清洁手术切口甲

13、级愈合率 97 %12甲级病案率 9 5 %（无丙级病案）1 3无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事 故14重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10015院内急会诊到位时间10分钟16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100 17麻醉死亡率0.0218临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100 19法定传染病报告率100 20完成政府指令性任务比例100%21手术安全核查率 100% 22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23输血适应证合格率90%24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的 20% 2 5抗菌药物供应目录中三代及四代头孢

14、菌素（含复方制剂）类 抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8个品规， 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌 药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品规，深部抗真菌类抗菌 药物不超过5 个品种（“一品两规”）。26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 27住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下301类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分 钟至2 小时32I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33接受抗菌

15、药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1 急救物品完好率 1002 器械、仪器完好率 100%3急诊留观时间48小时（三）门诊1处方合格率95%2门诊病历书写格式合格率90%3 门诊与出院诊断符合率 90%4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院 医师比例60%5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 10分钟6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%7 本地患者复诊预约率达到 50%8 口腔科复诊预约率达到 60%。9 产前检查复诊预约率达到 60%。10术后病人复查复诊预约率达到 60%。1 1 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数 10%。（四）护理1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理 心肺复苏等护理技术操作合格率95%；基础护理合格率95%2 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90%3 病人对护理工作和服务态度满意度 9 5 %4 健康教育覆盖率达到 100%5护理表格书写合格率95%6 一人一针一管执行率应达到 1007 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100%8每百张床年护理