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1、Chronic pulmonary heart dise新乡匪曆旎护理摩旄內科护驱舉科蜜学习目、标握、掌断:慢性肺心病的临床表现 护理目标及护理措施熟悉:慢性肺心病的诊断治疗护理诊了解:慢性肺心病的病因发病机制及 实验室检查定义慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢 性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生 肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心扩张或 （和）肥厚、伴或不伴有右心衰竭的心脏病。 并能除外先心和左心病变者。流行病学呼吸系统常见病年龄40岁，患病率随年龄增长而增高 地区差异：东北、华北、西北发病率高； 农村高于城市吸烟这比不吸烟者明显增高季节变化：冬春季和气候骤变时，急性发 作病因1
2、、支气管、肺疾病 以COPD最常见80-90%o2、严重的胸廓畸形：脊椎侧后凸3、肺血管疾病：肺血管阻力增加、肺动脉 高压、右心负荷加重病因中C0PD 85%,支气管哮喘5%, 重症肺结核5%,支气管扩张3%。发病机理和病理、肺动脉高压的形成(-)肺血管阻力增加的功能性因素1、缺氧和高碳酸血症f肺血管收缩痉挛2、缺氧缩血管物质t肺血管收缩痉挛 缺氧性肺血管收缩取决于：局部血管收缩物质和扩张血管物质比例3、缺氧一肺血管平滑肌肺小动脉收缩膜对钙离子通 透性t肺动脉高压4、高碳酸血症时H+ t -肺血管对缺氧的收缩敏感 性t肺动脉高压(-)肺血管阻力增加的解剖学因素1、反复发作的慢支和支气管周围炎可
3、累及邻近的肺小 动脉f引起血管炎f管壁增厚f管腔狭窄，甚至闭塞f 肺动脉高压2、随肺气肿的加重，肺泡内压t ,压迫肺泡毛细血管 -管腔狭窄.闭塞一肺动脉高压3、肺泡壁破裂毛细血管网的毁损70%肺动儈 压4、慢性缺氧肺细小动脉和肌型微动脉的平滑肌细胞 肥大或萎缩和非肌型微动脉肌化管腔狭窄一闭塞 肺动脉高压5、肺间质疾病、反复发作的肺栓塞及尘肺肺血管管腔狭窄闭塞一肺动脉高压H(三) 血容量T和血粘稠度增加1、RBC代偿性t血粘度t血流阻力t -肺动脉高压2、醛固酮t 水、钠潴留一血容量t f肺动脉高压3、肾动脉收缩，肾血流I ,加重水、钠潴留-血容量t肺动脉高压二、心脏病变和心衰肺动脉高压时，右心
4、发挥代偿，为 克服肺动脉压增高的阻力而发生右 心室肥厚。在肺心病急性加重期，右心室负荷 过重出现失代偿-右心室扩大和细发病机制与病理慢性阻塞性肺疾病容量血管减少 肺通、换气功能下降 II血液含氧量减少血流阻力增加肺动脉痉挛匚液粘稠度增加肺动脉高压J右心后负荷加重 右心室肥大肺心病并发左心病变的原因1、严重缺氧f能量（2、高碳酸血症、酸中毒一抑制左心功能3、室间隔矛盾运动阻碍左室射血4、慢性反复呼吸道细菌或病毒感染，亦可 侵犯心肌f心肌炎左心功能不全的结果为肺静脉压升高， 从而加重了肺动脉高压和右心负荷。三、其它主要脏器的损害缺氧和高碳酸血症还可引起脑、肝、肾、 胃肠道、内分泌及血液系统变化临床
5、表现、肺、心功能代偿期(-)症状：咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力(-)体征：有发绡和肺气肿的体征，可有 干、湿罗音， 心音遥远，P 2亢进、分裂，三尖瓣区收缩期 杂音，剑突下心音强于心尖部，肝浊音界下移，部分患者颈静脉充盈，为 肺气肿时胸内压增高阻碍腔静脉回流所致二、肺、心功能失代偿期()呼衰本期以呼衰为主，可伴有心衰症状；常因急性呼吸道感染诱发呼吸困 难加重，夜间为甚，头痛头胀，昼眠夜醒，神 智恍惚，谑妄等肺性脑病表现体征：明显发绡，球结膜充血水肿，严重 时可有视网膜血管扩张，视乳头水肿等颅内压 升高表现。病理反射，周围血管扩张表现：皮 肤潮红、多汗(二)心衰：以右心衰为主症状
6、 心悸、气促、 、食欲下降、恶心、呕吐、 腹胀、尿少体征 颈静脉怒张、肝大、压痛、肝颈返、甚至出现胸、腹水、心率增快、三尖瓣 收缩期杂音实验室和其他检查、1、右下肺动脉扩张 横径M15mm 横径与气管横径之比M1.072、肺动脉段明显突出或其高度3mm3、肺动脉主干扩张与周围分支痉挛变 细呈“残根”状 +4、右心室肥大5、肺动脉圆锥突出，其高度M7mm二、心电图诊断标准主要条件：1、电轴右偏N+ 902、重度顺钟向转位(V5 R/S W 1 )3、R V + S V5 1.05 mv4、肺型P波5、V 3呈QS、Qr、qr、需除 外心梗+6、avR R /S 或 R/Q $ 17、V R/SI
7、次要条件:1、肢导QRS低电压2、右束支传导阻滞具有主要条件一条即可诊断二条次要条枠为可疑图2 3-4慢性肺心病的心电图改变 图示：电轴右備顺忡向转位肺型P波八1导联QRS波群 呈(|R也 R/SV 1 R, + Sy产 I 5mV三、超声心动图、1、右心室流出道内径工30mm2、右心室内径M 20mm四、血气分析肺功能失代偿期可出现低氧血症和高 碳酸血症。Pa0250mmHg诊 断呼衰五、血液检查 RBC、Hb、全血粘度t RBC电泳时间延长, 感染时WBC、N仁可有肝、 肾功能异常、电解质紊乱等六、其它肺功能痰培养+药敏诊断、有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病 或肺血管病变二、有肺动脉高压、右室
8、肥大或右心衰 体征三、心电图、X线胸片、超声心动图有右心室肥大的征象鉴别诊断、冠心病 有心绞痛、心梗史 为左心衰 有高血压、糖尿病、高血脂病史 心电图左室大为主，房颤、各种心律失常。 如有肺心同时又有冠心病史，或有持续房颤、心 律失常、左束支传导阻滞者考虑肺心合并冠心二、风心病三尖瓣病变时应与肺心病的三尖瓣相对 性关闭不全鉴别 大多有风湿性心脏病或心肌炎病史 发病年龄轻 40岁 二尖瓣和主动脉常同时有病变，有相 应杂音X线、心电图、超声心动图有特殊 表现三、原发性心肌病 全心大 无慢性呼吸道疾病 无肺动脉高压的表现 心电图无电轴右偏及顺钟向转位（）控制感染（如何选用抗生素）1、根据感染的环境选
9、择（社区、院内感染）2、用以往用过有效的3、选用过去未用过的4、选择对胃肠道刺激小、对肝、肾功损伤小的药物5、抗G+ + G同时应用，如基础疾病为支扩者可加用抗厌氧菌的药物（-）通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺 氧和二氧化碳潴留、控制呼衰（三）控制心衰1、利尿剂：作用 减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 副作用 引起痰、血液粘稠、电解质紊乱 用药原则选用作用缓和、小剂量、联合、间断应用（排钾与保钾药物同时）2、强心剂:指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿 剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰者 无明显感染的右心衰者 出现急性左心衰者用药原则：选用作用快、排泄快的洋地黄类药物, 剂量为正常的1/
10、2 2 /3,应注意纠正低氧 和低钾，以防毒性反应。且不能以心率作为判断 洋地黄类药物的应用和疗效评价的标准3、血管扩张剂:作用：扩张肺小动脉，使肺血流阻力I , I 心 脏前、后负荷，I心肌耗氧量，t心肌收 缩力，对部分顽固性心衰有效副作用：因同时也扩张体动脉，可使血压下降, 反射性心率增快等(1 ) a -受体阻滞剂酚妥拉明10mmg +G - S 250ml静点,2 周/疗程除对心脏有益外，尚有解除支气 管痉挛、增加通气量、提高氧分压，降低 二氧化碳分压(2 )钙离子拮抗剂硝苯毗唳10mmg t id po主要是通过抑制缺氧性肺血管收缩 而起作用。对COPD患者可显著降低 肺动脉压，且对
11、心率和血压无明显 影响，成为目前临床上最常用的药 物(3 )血管转换化酶抑制剂(ACEI ) 卡托普利 125 25mg tid po 肺组织中含有血管紧张素转化酶， 可将血管紧张素I (AT- I )转化为 血管紧张素II (AT- II),后者有 很强的血管收缩作用。ACEI可通过 抑制AT- I转化为AT- II而成为治 疗COPD肺动脉高压的一种有效药物 以上三种任选一种(四) 控制心律失常1、室上性心律失常(房早、房颤、房扑、 室上速) 西地兰0. 2-0. 4mg + 10% G-S 20ml iv推15分钟 也可用异博定5mg iv推或40 -80mg t id po2、频发室早
12、或室性心动过速 利多卡因50-1 OOmg + 10% G-S 20ml iv 推,必要时15复用，以后以1 -3mg/分维持也可用慢心律10Omg iv缓推，或 200mg每6 - 8小时口服1次（五）抗凝治疗肝素50mg加入酚妥拉明组静滴，qd 以防止肺微动脉原位血栓形成去除诱因、增强体质、避免急性发作包括：长 期家庭氧疗、增强免疫力、呼吸锻炼和加强营养 等增加免疫力的药物：1、中药川茸嗪2片 每日3次 口服黄茂15g 每日1次，水煎服具有增强免疫力、增加细胞营养、扩张外周血 管、改善微循环、增加对缺氧的耐受性2、西药静丙、转移因子、胸腺肽、干扰素并发症一、肺脑：为晚期严重并发症之一，发生
13、率30%死亡率40. 1%二、酸碱失衡及电解质紊乱三、心律失常、休克：发生率为7. 4%,预后不良1、感染性休克2、失血性休克3、心原性休克五、:发生率为5. 7%,死亡率为92. 3%六.弥漫性血管内凝血I常用护理诊断、措施、活动无耐力2、3、评估患者活动后呼吸困难及心悸的程度 安排良好的环境，合理卧床休息在安全原则下合理安排功能锻炼的项目及活 动量，体育锻炼原则及方法4 减少体力消耗5 病情观察：心衰呼衰表现体液过多：与心输出量减少、肾血痣灌注量减少有关1、2、3、4、二、其他护理诊断营养失调：低于机体需要量体液过多（用药护理、皮肤护营睡眠形态紊乱有皮肤完整性受损的危险5鼾并发症：心律失常、休克、消化道呼吸困难时较舒适的体位护理过程应关注的几个问题1）严重缺氧与低浓度供氧原则2）水肿与有效循环血量不足的矛盾3）CO?的兴奋作用与呼吸中枢易受抑制的 状态4）心功能不全与洋地黄耐受性差的体质5）营养不良与消化机能减退、心脏不堪负 荷的矛盾健康指导疾病知识指导 增强抗病能力 定期门诊随访预后反复发作预后不良，病死率10-15%左右。肺 心病 患者一旦出现水肿（右心衰），约2/3于5 年内死亡预防1、戒烟2、预防感冒、有害气体、粉尘吸入3、加强群众性的体育锻炼，提高抗病能力
