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1、 常常见脑炎的炎的诊断与断与鉴别诊断断病病脑、化、化脑、结脑CSFCSF的不同特点的不同特点压力力mm Hmm H2 2O O外外观细胞数胞数蛋白蛋白mgmgL L糖糖mmolmmolL L氯化物化物mmolmmolL L其其他他10106 6L L分分类正正常常新生儿新生儿30-8030-80儿儿童童40-10040-100成成 人人70-18070-180清清婴儿儿0-200-20儿童儿童0-100-10成人成人0-50-5新生儿新生儿200-200-12001200儿童、儿童、成人成人200-200-400400新生儿新生儿3.9-3.9-5.05.0儿儿 童童2.8-2.8-4.4.5
2、 5成成 人人2.5-2.5-4.54.5新生儿新生儿111-123111-123儿儿 童童118-128118-128成成 人人128-130128-130病病脑正常正常/ /清清正常至数正常至数百百淋淋巴巴正常或正常或轻度轻度正常正常正常正常特异特异性抗性抗原阳原阳性，性，病毒病毒分离分离可阳可阳性性续表1病名病名压力力mm Hmm H2 2O O外外观细胞数胞数蛋白蛋白mgmgL L糖糖mmolmmolL L氯化物化物mmolmmolL L其他其他10106 6L L分分类化化脑米汤米汤样样混混浊数百至数千数百至数千多多核核多数多数涂片、涂片、培养培养(+)(+)结脑清或清或微微浊毛玻毛
3、玻璃璃样数十到数百数十到数百淋淋巴巴薄膜涂薄膜涂片，片，结核菌培核菌培养养(+)(+)隐球球菌菌脑/微微浊数十到数百数十到数百淋淋巴巴多数多数墨汁染墨汁染色涂片、色涂片、真菌培真菌培养（养（+ +） 第一部分第一部分 病毒性病毒性脑炎炎 病毒性病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎的炎症，如果症，如果脑膜同膜同时受累明受累明显则称称为病毒性病毒性脑膜膜脑炎。炎。2岁以内小儿以内小儿发病率病率较高，高，611月份月份发生生较多。多。 临床表床表现：因：因脑受累部位、程度受累部位、程度不同，表不同，表现多种多多种多样，轻重不一。重不一。可可12周恢复，也可数周或数月
4、周恢复，也可数周或数月恢复；可由恢复；可由轻迅速加重；也可迅速加重；也可突然起病。但大多先有前突然起病。但大多先有前驱症状。症状。（一）前（一）前驱症状：上感症状，症状：上感症状，头痛、痛、发热、精神萎靡、精神萎靡、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹痛、肌痛。痛、肌痛。（二）神（二）神经系系统症状、体征：症状、体征： 1.颅内内压增高：增高：头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压升高、心升高、心动过缓，婴儿前囟儿前囟饱满，严重重时可呈可呈现去去脑强直状直状态，甚至，甚至脑疝疝发生。生。 2.意意识障碍障碍:轻者可无，重者可有，者可无，重者可有，或有精神症状和异常行或有精神症状和异常行为。少数精。少数精神症状非常
5、突出。神症状非常突出。 3.惊厥惊厥:全身性或局灶性抽搐。全身性或局灶性抽搐。4.病理征和病理征和脑膜刺激征均可阳性。膜刺激征均可阳性。5.局灶性症状体征：如肢体局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失失语、颅神神经障碍。障碍。 一一侧大大脑血管病血管病变为主主时急性偏急性偏瘫。 小小脑受累明受累明显共共济失失调。 脑干受累明干受累明显交叉性偏交叉性偏瘫、中枢性呼衰、中枢性呼衰 后后组颅神神经受累明受累明显吞咽困吞咽困难、声音低、声音低微。微。 基底神基底神经节受累明受累明显手足徐手足徐动、舞蹈、舞蹈动作、扭作、扭转痉挛。（三）其他系（三）其他系统症状：如症状：如单纯疱疹疱疹v脑炎炎口唇或角膜疱疹；口唇
6、或角膜疱疹；肠道道v脑炎炎心肌炎、各种皮疹；腮腺心肌炎、各种皮疹；腮腺炎炎v脑炎炎腮腺腮腺肿大。大。第二部分第二部分 化化脓性性脑膜炎膜炎 化化脓性性脑膜炎（膜炎（细菌性菌性脑膜炎、膜炎、化化脑），是由各种化），是由各种化脓菌引起的菌引起的脑膜炎症膜炎症为主的中枢神主的中枢神经系系统感感染性疾病，染性疾病，2岁以内以内婴幼儿多幼儿多见，冬春季多冬春季多发。 许多化多化脓菌均可引起。新生儿及菌均可引起。新生儿及23月月以内以内婴儿化儿化脑常常为大大肠杆菌、其他杆菌、其他G-杆杆菌、菌、B族溶血性族溶血性链球菌、葡萄球菌；球菌、葡萄球菌； 出出生生2-3月后小儿多月后小儿多为B族流感嗜血杆菌、族流
7、感嗜血杆菌、肺炎肺炎链球菌、球菌、脑膜炎双球菌；膜炎双球菌；5岁以上以上儿童主要儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎膜炎双球菌、肺炎链球菌球菌。 发病机制：多病机制：多为由体内感染灶（主要由体内感染灶（主要为上上呼吸道、其次呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化皮肤粘膜等）化脓菌菌入入血流血流产生菌血症或生菌血症或败血症血症通通过脑屏障至屏障至脑膜膜大量繁殖致蛛网膜、大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位膜等部位的化的化脓性性脑膜炎。少数可由膜炎。少数可由邻近近组织感染感染扩散引起，如鼻散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、炎、中耳炎、乳突炎、头面部面部软组织感染、感染、颅脑外外伤、手、手术、脑脊膜膨出脊膜膨出继发感染等。
8、感染等。1.感染感染扩散散脑室内膜室内膜脑室膜炎室膜炎脓液阻塞、粘液阻塞、粘连、纤维化化孔、孔、管流通不管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外孔、正中孔、外侧孔、大孔、大脑及及中中脑导水管水管) 阻塞性阻塞性脑积水。水。 2.软脑膜下、膜下、脑室周室周围的的脑实质细胞侵胞侵润、出血、坏死、出血、坏死变性性脑膜膜脑炎。炎。 3.大大脑表面、基底部、蛛网膜表面、基底部、蛛网膜颗粒粒炎症粘炎症粘连、萎、萎缩CSF回吸收障碍回吸收障碍交通性交通性脑积水。水。 4.炎症炎症脑神神经失明、耳失明、耳聋、面、面瘫等。等。 5.炎症炎症血管通透性增高以及血管通透性增高以及经脑膜膜间的的
9、桥静脉静脉发生栓塞性静脉炎生栓塞性静脉炎硬膜下硬膜下积液、液、积脓。 6.炎症炎症脑水水肿、CSF循循环障碍、障碍、硬膜下硬膜下积液等液等颅内内压增高增高可可出出现脑疝。疝。 7.炎症炎症血管通透性增加血管通透性增加CSF中中蛋白增加蛋白增加。 8.葡萄糖运葡萄糖运转障碍、利用增加障碍、利用增加CSF中葡萄糖含量下降中葡萄糖含量下降可出可出现乳乳酸酸中毒。酸酸中毒。 9.脊神脊神经及神及神经根受累根受累脑膜刺激膜刺激征。征。 10.以上因素以上因素综合合意意识障碍、运障碍、运动障碍、感障碍、感觉障碍、惊厥。障碍、惊厥。 临床表床表现： （一）前（一）前驱症状症状:多数起病多数起病较急。急。发病
10、前数日常有上感或胃病前数日常有上感或胃肠道症状。道症状。暴暴发流流脑起病急起病急骤，迅速出，迅速出现进行行性休克、皮肤出血点或瘀斑、性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC、中枢神中枢神经系系统(CNS)功能障碍。功能障碍。 （二）全身感染中毒症状：高（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关痛、萎靡、乏力、关节酸痛、酸痛、皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小由全身感染或菌血症所致。小婴儿常拒食、嗜睡、易激惹、儿常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁躁哭哭闹、目光呆滞。、目光呆滞。（三）（三）NS表表现： 1脑膜刺激征膜刺激征:颈项强直、直、kernig征
11、（征（+）、）、 Brudzinski征（征（+）；）； 2.颅内内压增高增高:头痛、痛、喷射性呕吐、射性呕吐、可以血可以血压升高、心升高、心动过缓。婴儿儿可前囟可前囟饱满紧张、颅缝增增宽。重。重症可呼吸、循症可呼吸、循环功能改功能改变、昏迷、昏迷、去大去大脑强直、甚至直、甚至脑疝。若疝。若颅内内压增高增高时间较长、眼底、眼底检查可可见视乳乳头水水肿。 3.意意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可也可烦躁不安、激惹、躁不安、激惹、迟钝等精神等精神症状。症状。 4.局灶体征：部分因局灶体征：部分因颅神神经受累受累（、）、肢）、肢体体瘫痪、感、感觉异常，多由血管异常，多由血管
12、闭塞塞引起。引起。 新生儿特新生儿特别是早是早产儿常缺乏典儿常缺乏典型症状体征，型症状体征，颅内内压增高和增高和脑膜膜刺激征常不明刺激征常不明显，发热可有可无，可有可无，甚至体温不升。主要表甚至体温不升。主要表现为:少少动、哭声弱或呈高哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。、甚至惊厥、休克、昏迷。 并并发症：症：（一）硬膜下（一）硬膜下积液：液：约30-60%可有，可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎以内流感嗜血杆菌或肺炎链球球菌菌脑膜炎膜炎较多多见。（二）（二）脑室管膜炎：多室管膜炎：多见于于诊疗不不及及时的的G-
13、杆菌引起的小杆菌引起的小婴儿儿脑膜炎。膜炎。 （三）（三）脑性低性低钠血症：炎症血症：炎症下丘下丘脑或垂体后叶或垂体后叶抗利尿激素异常抗利尿激素异常综合症（合症（SIADH）低低钠血症和血血症和血浆渗透渗透压降低降低加重加重脑水水肿惊惊厥、意厥、意识障碍。障碍。 （四）（四）脑积水水（五）其他：（五）其他：脑神神经受累受累失明、失明、耳耳聋等；等； 脑实质受累受累继发性性癫痫、瘫痪、智力低下。智力低下。 新型新型隐球菌球菌脑膜炎（深部真菌病）膜炎（深部真菌病）：起病：起病较慢，以慢，以进行性行性颅内内压增增高致高致剧烈烈头痛痛为主要表主要表现，CSF检查似似结脑。确。确诊:CSF墨汁染色墨汁染
14、色见有厚有厚荚膜的膜的发亮园形体，或培养亮园形体，或培养基上有新型基上有新型隐球菌生球菌生长第三部分第三部分 结核性核性脑膜炎膜炎 结核性核性脑膜炎：常膜炎：常为全身性栗粒全身性栗粒结核病的一部核病的一部分，由血行播散通分，由血行播散通过血血脑屏障，也可由屏障，也可由脑实质或或脑膜的膜的结核灶破核灶破溃，结核菌核菌进入蛛网膜下腔中入蛛网膜下腔中CSF，致，致脑膜、膜、颅神神经、脑血管、血管、脑实质、脊髓、脊髓等病等病变，而出，而出现各种症状。各种症状。为小儿小儿结核病中最核病中最严重重类型，常在原型，常在原发感染一年内感染一年内发生，生，3-6个月易个月易发生，生，3岁内内约占占60%，发病率
15、病率较成人高成人高8-10倍。倍。 （一）（一） 早期（前早期（前驱期）期）:约1-2周，主要周，主要为小儿性格改小儿性格改变，如少言、，如少言、懒动、易倦、易倦、烦躁。可有躁。可有发热、食、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘或腹泻。年或腹泻。年长儿可儿可诉头痛，痛，婴儿表儿表现为蹙眉蹙眉皱额、凝、凝视、嗜睡、嗜睡、发育育迟滞等。滞等。 （二）（二） 中期（中期（脑膜刺激征期）膜刺激征期）:约1-2周周,主要主要为颅高高压和和脑膜刺激膜刺激征，如征，如剧烈烈头痛、痛、喷射状呕吐、嗜射状呕吐、嗜睡、睡、烦躁、惊厥、躁、惊厥、颈项强直、直、Kernig征和征和Brudz
16、inski征阳性。征阳性。婴幼幼儿可有前囟膨隆儿可有前囟膨隆 、颅缝增增宽。此期。此期可出可出现颅神神经障碍障碍(、等等)和和脑炎表炎表现如定向、如定向、语言、运言、运动障障碍等。碍等。 （三）（三） 晚期晚期(昏迷期昏迷期)：约1-3周，周，以上症状以上症状渐重，意重，意识障碍加深（蒙障碍加深（蒙眬半昏迷半昏迷昏迷），惊厥昏迷），惊厥频繁繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代代谢紊乱，最紊乱，最终颅内内压急急剧增高增高导致致脑疝，呼吸循疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。中枢麻痹死亡。常常见脑炎除以上炎除以上鉴别诊断以外，断以外，还需需鉴别的几种疾病的几种疾病 一、瑞氏一、瑞氏综
17、合征（合征（Reyes）：是）：是儿童期儿童期较常常见的急性神的急性神经系系统疾患，疾患，1963年首先由年首先由Reye等等报告。告。临床特床特点是起病急点是起病急骤，先有呼吸或消化道，先有呼吸或消化道感染症状，感染症状，发热，反复呕吐，反复呕吐，进行行性意性意识障碍以至昏迷。障碍以至昏迷。 此外最突出的体征是肝此外最突出的体征是肝脏轻中中度度肿大，大，质低低坚韧，偶，偶见黄疸，心黄疸，心肌受肌受损时可心律失常。病理特点是可心律失常。病理特点是急性急性脑水水肿和内和内脏（主要（主要为肝）脂肝）脂肪肪变性，性，现公公认是一种是一种线粒体急性粒体急性损伤所引起的代所引起的代谢反反应。 至今病因未
18、明，可能与感染、至今病因未明，可能与感染、环境（化学境（化学剂）、宿主反）、宿主反应（免疫异（免疫异常）有关。多常）有关。多见于于岁婴幼儿，幼儿，死亡率死亡率约.重者即使存活重者即使存活,也有也有不同程度后不同程度后遗症。症。现仍无仍无统一的一的诊断断标准，具有以下情况准，具有以下情况时可作出可作出诊断：断：病前有呼吸道和消化道感染史；病前有呼吸道和消化道感染史；反复呕吐、惊厥、反复呕吐、惊厥、进行性意行性意识障障 碍以至昏迷，无神碍以至昏迷，无神经定位体征及定位体征及脑 膜刺激征；膜刺激征；肝大，肝大，质硬，偶有黄疸；硬，偶有黄疸；谷草、谷丙谷草、谷丙转氨氨酶肌酸磷酸肌肌酸磷酸肌 酶血氨血氨
19、凝血凝血酶原原时间延延长， 血糖血糖压力力细胞数及蛋白正常胞数及蛋白正常脑电图可广泛慢波，可广泛慢波，严重者有广重者有广 泛的限局性泛的限局性阵发性性癫痫波。波。 据据临床表床表现可分可分为期，期，期以后期以后致死率、致残率高。目前无特效治致死率、致残率高。目前无特效治疗，综合治合治疗的原的原则是是抢救生命的救生命的脑水水肿、脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疝及肝功衰竭，并予以支持治疗。 二、急性中毒性二、急性中毒性脑病病;是急性全身是急性全身感染感染时出出现类似似脑炎的表炎的表现，并常有，并常有惊厥及昏迷。原惊厥及昏迷。原发病以病以败血症、重症血症、重症肺炎、中毒型痢疾、肺炎、中毒型痢疾、伤寒多
20、寒多见，产生生的原因尚不清。病理改的原因尚不清。病理改变为脑水水肿、脑血管充血、由于缺氧引起神血管充血、由于缺氧引起神经细胞胞损伤。临床特点床特点为无无脑膜刺激征，膜刺激征，CSF除除压力增高外，其他均正常。力增高外，其他均正常。 临床表床表现为在原在原发病的基病的基础上出上出现高高热、头痛、呕吐、痛、呕吐、烦躁、惊厥、躁、惊厥、昏迷。多数病例神昏迷。多数病例神经症状在症状在24小小时内内消失，无后消失，无后遗症，偶有症，偶有暂时性性瘫痪；少数昏迷可持少数昏迷可持续数天或数周，持数天或数周，持续时间越越长留后留后遗症的可能性越大；极少症的可能性越大；极少数死于呼吸衰竭。治数死于呼吸衰竭。治疗主要是主要是针对原原发病抗感染，脱水病抗感染，脱水剂，止惊厥，降温，止惊厥，降温，纠正脱水、酸中毒。正脱水、酸中毒。 谢谢 ！
