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1、目 录上海市第十人民医院手术资格准入、分级管理制度1-4胃肠外科5肝胆外科6疝和腹壁外科手术7血管外科8耳鼻咽喉科9-10眼科11乳腺、甲状腺科12-14胸心外科15-16神经外科17-18骨科19-20妇产科21-22泌尿外科23-24介入科25-27心血管内科28-29呼吸内科30上海市第十人民医院手术资格准入、分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院、学科、医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院十一五规划和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。一、手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，
2、把手术分为：(一) 甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二) 乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三) 丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四) 丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：1、微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 2、本科室未开展过的手术或两年内未进行过的手术按新技术开展规定申报，手术级别上浮一等级。 3、具体手术项目由各科室拟订，报医务处及分管院长审批后确定。二、手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并在
3、本院注册。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；博士生毕业，从事住院医师1年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上；硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者；博士生毕业，从事住院医师1年以上者。（本科生、硕士生本专业工作年限累计超过两年，博士生本专业工作年限累计超过一年）。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或应届临床博士生毕业3年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或应届临床博士生毕业3年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临
4、床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师附：担任*级别医生是指获得相应的卫生技术资格，并在科内实质承担相应工作者。三、各级医师手术范围：(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师：在主任
5、医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。附：对符合手术范围又能熟练掌握该类手术的医师，原则上应作为主刀医生，上级医生指导者，应逐渐从主刀、一助、二助位置直到不上手术台（每位置递减可以以510例为参考标准）。四、手术审批权限：手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。(一)正常手术：1、甲类手术：由科主任主持术前讨论后审批，医疗小组负责人签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见
6、后报医务处，由医务处长或业务副院长审批。 2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。3、丙类手术：由医疗小组负责人审批，主治医师以上人员签发手术通知单。4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、有媒体介入或社会新
7、闻热点人物。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人72小时内需再次手术的。 6、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向科主任和医务处（总值班）汇报，不得延误抢救时机。注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。五、管理要求：1、各科室和各级医师要严格执行“手术
8、分级管理规范”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审批，特殊情况上报各市卫生局批准后执行。对两年内发生两起以上医疗事故（包括医院内部认定）的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，经须医院主管部门考核后裁定。2、上级医生不应过多开展低级别手术，带教、特殊手术、组内人员配备不齐、紧急情况时例外，但各科室应定期统计各级医生主刀或参与手术的等级、例数，与考核挂钩，督促各级医生按本岗位职责全面发展。3、各科室未按本规范执行的，一经查实，将追究医生和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术范围，是规范医疗行为、保障医疗安全、
9、加强科室建设、合理构建人才梯队、维护患者利益的有效措施，各科室和各级医师必须严格遵照执行。附：卫生部规定各级医院手术范围（节选）三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省（市）或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。 普通外科胃肠外科l 一级手术(1)阑尾切除术（包括腔镜下阑尾切除术） (2)痔核切除、肛旁脓肿切开引流 (3)清创缝合术 (4)静脉切开术l 二
10、级手术(1)小肠切除术 (2)腹部损伤剖腹探查术 (3)胃肠造瘘术、吻合术 (4)胃肠穿孔修补术(5)以上各类手术的腹腔镜下手术l 三级手术(1)胃部及十二指肠手术 (2)直肠切除术、回盲部肠切除术(3)结肠癌根治术 (4)胸、腹联合损伤的救治手术 (5)复杂环状痔切除术 (6)复杂高位肛瘘切除术(7)以上各类手术的腹腔镜下手术l 四级手术(1)腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 (2)新开展的各种手术肝胆外科l 一级手术l 二级手术(1)单纯胆囊切除术(包括LC) (2)单个肝囊肿开窗术 (3)单纯胆道镜检查 (4)肝脓肿切开引流术l 三级手术(1)除四级以外的肝胆脾的各种手术 (2)肝脾损伤
11、的处理(3)门脉高压的各种分流及断流术l 四级手术(1)胰腺癌根治术 (2)肝肿瘤左右半肝切除术(3)胆道癌根治术、复杂胆道再造术 (4)胰管空肠内引流术、胰管切开取石术(5)腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 (6)新开展的各种手术疝和腹壁外科手术l 一级手术(1) 传统张力性腹股沟疝修补术l 二级手术(1)Lichtenstein 无张力腹股沟疝修补术 (2)疝环充填式无张力腹股沟疝修补术 (3)嵌顿性腹股沟疝松解复位术l 三级手术(1)开放式腹膜前腹股沟疝修补术 (2)开放式无张力切口疝修补术(3)绞窄性疝松解复位坏死组织切除疝修补术 (4)复发或二次以上疝修补术l 四级手术(1)经腹腔镜疝修补术 (2)食管裂孔疝修补术(3)腹壁巨大肿瘤（直径大于cm)切除术 (4)腹腔间隔综合症手术(5)腹壁缺损修复手术血管外科l 一级手术(1)动脉栓塞取栓术 (2)血管内激光微创技术治疗大隐静脉曲张 (3)外周动脉造影术 (4)人工血管造瘘术 (5)动静脉置管溶栓术l 二级手术(1)颈动脉内膜剥脱术 (2)外周动脉瘤切除术(3)血管损伤探查术 (4)外周动脉经皮血管成形术(5)外周动脉支架置入术 (6)腔静脉滤器植入术(7)内镜下静脉交通支离断术l 三级手术
