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1、彩超/CT引导下肝组织穿刺活检知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患（），经医师研究，需要在局部麻醉下进行彩超/CT引导下肝组织穿刺活检。医生已告知我彩超/CT引导下肝组 织穿刺活检可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操 作根据不同病人的情况有所不同。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外、麻醉药品过敏，极少数人甚至危及生命。2）出血、局部血肿，血管损伤，如出血难以控制需行介入栓塞治疗或手术 止
2、血。3）损伤邻近器官、气胸、胸腔积液和胸膜反应等，有可能行胸腔闭式引流， 腹腔其他脏器损伤，根据损伤情况行相应处置。4）胆汁性腹膜炎，胆痿形成。5）穿刺伤口感染。6）腹腔感染。7）腹水外溢。8）局部疼痛。9）穿刺失败。10）肝内动静脉漏。11）心脑血管意外。12）反应性低血压。13）病理检查结果为阴性。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加 重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊 治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受彩超/CT引导下肝组织穿刺活检，我已知因此引起的不良反应及其后 果，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器、组织和标本 进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名：与患者关系：签名日期： 年 月曰医师签名:谈话地点：医生办公室签名日期：年 月 日
