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1、沟槽开挖报验申请表工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了污水管道沟槽开挖W8W6（K0+280 K0+212）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽 ( 基坑 ) 土方开挖检验批质量检验记录1份2、工程基准线定位放样复核记录1份3、水准测量成果表1份4、隐蔽验收记录1份承包单位（章）项目经理日期审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构总 /专业监理工程师日期沟槽 ( 基坑 ) 土方开挖检验批质量检验记录工程名称施工单位分包单位工程数量68 米交方班组检查序检查内容检验依据 / 允许偏差项目号（规定值或偏差值）1原状地基土 观察、原状地土不得扰动、主检查受水浸泡或受冻
2、控2地基承载力满足设计要求项目3压实度、厚度 检查压实度、厚度满足设计要求1槽底高程（ mm）土方 20石方20、-200一般2槽底中线不小于规定项目每侧宽度3沟槽边坡不陡于规定平均合格率(%)施工单位检查评定结论监 理 (建设)单位意见分部工程名称土方工程分项工程名称专业工长项目经理分包项目经理施工班组长验收部位W8 W6（ K0+280 K0+212）项目技术负责人DN500接方班组检查日期检查数量检查结果 /实测点偏差值或实测值点2345678范围1数全数原状地基未扰动，没有受水浸泡全数满足设计要求全数满足设计要求17191923202019两井之间3913915916916912910
3、910902两井之间69089021:0.551:0.511:0.511:0.501:0.461:0.451:0.501:0.50两井之间61:0.501:0.5184%项目专业质量检查员：(签字)监理工程师：（签字）( 或建设单位项目专业技术负责人):（签字）表沟槽（基坑）土方开挖2014年7月18日910应 测合 格合格率点 数点 数（%）合 格合 格合 格76868958951210831:0.511:0.55121083年月日年月日注： 1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数
4、检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2 ），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录城镇道路质检 1 82工程名称单位工程名称污水管道工程施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位W8 W6（ K0+280 K0+212） 沟槽主要工程数量68 米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示说明：及1、 本次放样使用全站仪及水准仪，依据已知K0+397 焦点（纬三路与经二路） 坐标及水平控制点；说在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。明2、 放样内容为：w
5、8 、 w7、 w63 、放样数量为： 3 座井位，长度 68 米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名：监理单位验收结论监理工程师签名：年月日年月日水准测量成果表工程名称：单位工程：雨水管道工程工序名称沟槽开挖土方桩号部位W8W6（K0+280 K0+212） DN500图纸依据污水平面布置图观测日期2014-7-18依据点及高程K0+397(5.97)允许偏差 20mm仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差W8-K0+2803.8573.8400.017K0+2703.8723.8530.019K0+3603.8853.8660.0
6、19W7-K0+2503.9033.8800.023K0+2403.9163.8960.020K0+2303.9323.9120.020W6-K0+2123.9593.9400.019施测说明观测者：实测高程为：沟槽底高程校对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论监理工程师：年月日隐蔽工程验收记录工程名称编号C5-1-2隐检项目沟槽开挖隐检日期2014-7-18隐检部位W8w6 沟槽1. 外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2. 槽底高程：经测量在允许偏差范围内。3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4. 地基承载力：复合设计要求。隐检内容及检查情况
7、简图验收符合要求不符合要求意见处同意进入下道工序整改完毕，符合要求后进入下道工序理情况签专业技术负责人专业质检员专业工长施工单位字栏监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了污水管道基础 W8 W6（K0+280 K0+212）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1 、管道基础检验批质量检验记录1份2、水准测量成果表1份3、隐蔽验收记录1份承包单位（章）项目经理日期审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构总/专业监理工程师日期开槽施工 管道基础检验批质量检验记录表工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组检查序检查内容项目号68 米检验依据 / 允许偏差（规定值或偏差值）（ mm）编号： J1-YS202001分部工程名称管道主体工程分项工程名称管道基础专业工长项目经理分包项目经理施工班组长验收部位W10W8-DN500项目技术负责人（K0+280K0+212）接方班组检查日期2014 年 7月 18日检查数量检查结果 /实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测合 格合格率点 数点 数（%）保1地基承载力证项2混凝土
