医院病案质量管理方案

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1、医院病案质量管理方案医院病案质量管理方案病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务 人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资 料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉 法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有 关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、 病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落 实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质 量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真 抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高， 因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管

2、理方案。一、强化病案质量管理委员会职能负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病 案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意 见，报院首长批准后组织实施。二、病案质量实行三级监控制度1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、 准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真 对照规范要求进行自查。2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导， 并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病 案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病 案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住 院时间长的病例进行分析讨论，

3、并及时召开死亡病例讨论会。3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和 点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量 管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管 理委员会，组织举办1-2次病案评展。三、病案书写坚持从严要求1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按 制式报告单格式书写。2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、 严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。四、病案质量评定实行单项否决制对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级1、病案首页医疗信息未填写，或缺项

4、、错项达三项（含三 项）以上。2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗 计划或诊疗计划有原则性错误。3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏 依据。4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无 术前讨论（急诊手术除外）。6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院 或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人 员查房记录。7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录 或死亡病例讨论。8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂 改、补贴；错别字、病句多、影响准确表

5、示语意，不能通读。（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级 病历1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。4、重要操作失误者。5、按规范要求应有知情同意书而缺如。6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记 录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等 之一者。7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿她人或替她人签名。五、强化病案书写的培训与指导1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医 师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合 格后才予上岗。2、住院医师（1

6、年以下）和进修医师前半年每月必须书写大 病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师 姓名。3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书 写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临 床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署 任何知情同意书。4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写 的大病历不作为存档的正式病案资料。六、严格奖惩制度1、加强医疗质量监控管理（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监 控者，每份病历扣科室考评分5分。（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把 关，未符合要求者，按考评细则进行

7、扣分。（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓 医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属 一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严 重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠 纷，按纠纷处理细则处理。（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人 必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指 导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术 必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小 时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房

8、 记录。违者扣科室考评分5分。（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与 改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以 上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医 疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室 应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态 度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医 技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将 分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并 扣考评分5分。3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要

9、严格落实术前病情熟悉和 术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻 醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得 手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。4、医疗文书管理有关规定（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重 者扣当事人当月奖金。（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、 检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科 医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证 明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室 10分；不符合规范的每张扣当事人

10、30元，并扣科室考评分5 分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考 评分各10分。（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项 者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小 时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分85分， 每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分75分，每份扣400 元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经 治医生50元。（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分 20 分，扣经治医师400元，上级医师200元，科主任100元；出现 一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金， 上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别 扣当月 奖金的 50%、30%、20%、10%、5%。（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励 200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医 院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案 执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。