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1、徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO： 编号： XJC-JL-016委托单位空军徐州九里山离职干部休养所委托日期2014年 月 日共1页第1页通讯地址徐州市鼓楼区机场路110号电话联系人李发季工程名称空军徐州九里山干休所住房改造工程地下车库工程地点徐州市鼓楼区机场路110号委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗压试块试件尺寸：150150150(mm)强度等级：C20工程部位：基础筏板垫层样品数量：6块 2组生产厂家：海荧代表数量：180方养护条件：标准养护成型日期
2、：2014.07.5 检测依据：GB/T50081-2002检测项目：抗压强度委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位空军徐州九里山离职干部休养所施工单位江苏江中集团有限公司监理单位江苏科信工程咨询有限公司送检见证人 电话 委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态样品符合检测要求 是 否检测单位受理人委托人 报告发放日期 备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月
3、日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砂浆试块（混合或水泥）试件尺寸：70.770.770.7(mm)强度等级：M10工程部位：三层填充墙样品数量：6块养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）检测依据：JGJ70-1990检测项目：抗压强度委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态样品符合检测要求 是 否检测单
4、位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗渗试块试件尺寸：175185150(mm)强度等级抗渗等级：C30S6工程部位：后浇带-12轴负一层外墙样品数量：6块生产厂家：铸本代表数量：100方养护
5、条件：（标准养护、同条件或自然养护等）检测依据：GBJ50082-2009检测项目：抗渗委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态样品符合检测要求 是 否检测单位受理人委托人报告发放日期备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测
6、依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：热轧带肋钢筋规格：22（mm）牌号：HRB335使用部位：四层主体样品数量：4根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60吨检测依据：GB1499.2-2007检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服点、弯曲委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态样品符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：
7、双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：钢材焊接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：闪光对焊使用部位：四层主体样品数量：6根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：300个接头检测依据：JGJ18-2003检测项目：拉伸、弯曲焊工姓名：焊工证
8、号：委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态样品符合检测要求 是 否检测单位受理人委托人报告发放日期备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项
9、目、检测依据等）样品名称：钢材机械连接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：滚轧直螺纹连接等级：级连接方式：（现场检测、工艺检验或型式检验）使用部位：四层主体样品数量：3根（工艺检验另外需要母材3根、型式检验6根）生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：500个接头检测依据：JGJ107-2010检测项目：拉伸 委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态样品符合检测要求 是 否检测单位受理人委托人报告发放日期备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写
10、清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：碎石产地：汉王采石场使用部位：基础样品数量：80kg代表数量：600吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量委托方提供资料/保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用样品状态样品符合检测要
