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1、住 院 病历姓名：邱月之子 家长姓名：刘同存性别:男 家长工作单位:务农年龄：1天15小时 供史者:刘同存(患儿爸爸)出生地：江苏省洪泽县 家庭住址:洪泽县老子山镇青牛巷222#民族：汉族 入院日期：1月2日 0:30联系电话： 记录日期:10月26日 05：32主诉：气促,青紫6小时现病史:患儿出生后小时即浮现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟,伴口吐泡沫,无发热、咳嗽,无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。本地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，予以双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染,“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环,“碳酸氢钠”纠酸及能量合
2、剂营养支持治疗,患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善,经皮测血氧饱和度维持在8%左右,今为进一步诊断由12急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少量糖水,无呕吐，未开奶,夜眠欠安,解胎粪1次,小便已解,尿色稍黄。既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史,无挑马牙史，无擦口腔史。个人史出生史:G22，胎龄38+4周,出生时间10- 13:30,剖宫产于泗洪县人民医院,医生接生。出生时体重2.55kg。gar评分：分钟9分，分钟0分，无窒息急救史。羊水清,量正常,无羊水吸入,无胎粪吸入史,无羊水早破,脐带正常,未浮现黄疸。饲养史
3、:未开奶,生后1小时已试喂少量糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。避免接种史:卡介苗、乙肝疫苗已接种。家族史：爸爸雍海正,年龄2岁，常年在外打工，身体健康,血型不详。母亲邱月，年龄26岁,个体户，血型A型Rh阳性,身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次,现存同胞1人,为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体 格检 查T36.5 P18次/分 6次/分 BP 8/28mmH Wt 24kg头围 33cm 身长 cm 胸围cm SpO 85%一般状况:神志清,弹足底有反映，外貌足月儿,面色青紫，呼吸
4、急促,哭声较响亮,无呻吟。皮肤黏膜:口唇及面色青紫，无黄染、苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常,无水肿，无脱水征,无硬肿,无出血点,无皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1c * cm,平软，头发稀疏,无血肿,无头皮水肿，骨缝未闭1m。眼:瞳孔等大等圆,大小2cm 2m，眼球灵活,对光反射敏捷,结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物,无畸形，耳廓发育正常。鼻：外鼻无畸形,有鼻翼煽动。口腔:口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着,无唇腭裂。颈部:颈软无抵御，气管居中,无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称,无畸形。 肺部：视诊：腹式呼吸为主,浅促
5、，66次/分,吸气三凹征(+)。触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或削弱。叩诊:呈清音，两肺对称。听诊：两肺可闻及少量中粗湿罗音。 心脏:视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.cm处。触诊:心尖部无震颤,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上，搏动范畴约cm。叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.cm处。听诊:心率1次/分,律齐，心音有力,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部：视诊:外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部无分泌物，脐轮无红肿,无脐疝。触诊:腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下,剑突下1.m，质软，无触痛,脾肋下
6、未触及。叩诊：无移动性浊音,无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式,无畸形，无肛裂、尿道下裂。脊柱及四肢:无畸形,肌张力正常，四肢温暖,肢端无发绀神经系统:四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常,觅食反射正常，无角弓反张位。实 验 室 及 器 械 检 查1.血常规(泗洪县人民医院):W14.2109/L，75 L4% H 1g/L PLT 2*109/ P mg/L.X线胸片(-0-本院急诊):双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。摘 要 患儿邱月之子，男,1天1小时，因“气促,青紫6小时”入院，患儿出生后3小时即浮现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫,无发热。体检:T 365 P 1次/分 66次/分 BP 588mHgSp2 8% 神志清,足月儿貌,口唇及面色青紫,呼吸急促,气管居中，有鼻翼煽动,吸气三凹征（）,两肺可闻及少量中粗湿罗音,心音有力，律齐，无杂音,腹平软，肝右肋下2m，质软，无触痛,脾肋下未触及，四肢肌力、肌张力正常，原始反射存在。血常规C162*109/,N75% L14%,b 81L,PL62*1,RP g/L。线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。 初步诊断: 新生儿肺炎 医师签名:周小斌刘婷婷
