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1、右半结肠切除全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约22cm,周围肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔,在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断
2、横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠,切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1丝线间断缝合,1丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫
3、术。打开Kochers切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好
4、。继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合满意,吻合口无张力。仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。标本剖验,胃窦部见约1cm粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0患者全
5、麻持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处,约3*4cm大小,呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后,遂准备行远端胃切除+D3清扫术。打开Kochers切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断
6、胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋,满意。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处,上肠钳离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约6cm。1号丝
7、线单纯缝合小弯侧胃体。将残胃翻向左侧,清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉,清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm,吻合满意,吻合口无张力。重建完成。仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术(沈倩云)麻醉达
8、成后,平卧位,留置胃管,导尿管,常规消毒,铺巾。取上腹屋顶状切口,长约35cm,逐层切开皮肤、皮下及各肌层,离断肝圆韧带,进入腹腔。离断肝镰状韧带,探查发现:肝脏质软,右膈下及右肝上可见楔形肿块,外形似肺,呈串珠分叶状,红润,质软,富含血管,其下缘与右肝无粘连,基底附于膈肌,是否进入胸腔难以确认,中上腹肿块位于小网膜囊内,约20cm*15cm,葫芦状,囊实性,内含丰富血管,将胃、横结肠系膜及小网膜囊向外顶出,腹膜、小肠和结肠系膜上可见扁小串珠状转移灶。考虑病变系低度恶性肿瘤,决定行肿块切除术,拟先行切除小网膜囊内肿块,再请胸外科协助处理膈下肿块。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带
9、,仔细剥离肿块下界,肿块推压横结肠及系膜,与之无粘连,剥离肿块后,约6cm*4cm横结肠系膜乏血管,但横结肠血供无明显受影响。继续向上剥离,肿块与胰腺无明显粘连。肿块左右界剥离疏松。肿块上界与肝胃韧带及胃小弯、胃后壁粘连致密,考虑肿瘤侵犯,连胃小弯及胃后壁约5cm*2cm整块切除。移除肿块,消毒胃腔,并双层缝合胃体缺损,创面仔细止血。切除过程出血约800ml。请胸外科倪一鸣主任术中会诊协助治疗,建议予行膈下肿块游离暴露,以辨认是否有进入胸腔。因肿块质脆,易出血,分离过程中出血量大,术中血压不稳,切除部分肿块后发现,肿块深部侵入肝VIII段膈面,基底部位于膈肌,仍难辨认有否进入胸腔,经与倪主任商
10、量后决定:因术中出血量大,不打开膈肌进一步明确肿块来源,考虑低度恶性肿瘤,暂行姑息性切除,术后再检查,必要时二期开胸手术。残面以多重缝合、OB胶、止血纱布严密止血。仔细冲洗腹腔,于右肝上、右肝下、左侧腹腔各置一根引流管,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。术中出血量大,总出血量约8000ml,术毕送ICU,标本送病理。疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈岩)麻醉达成后,留置导尿管,平卧位,常规消毒铺巾,取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化,解剖不清。打开腹外斜肌腱膜,仔细分离粘连,游离精索,其内环扩大约3指,因寻找疝囊困难,将阴囊内容物提出,切
11、开睾提肌,打开疝囊,发现疝内容物为小肠,可轻易回送,囊外组织增厚,游离疝囊,在高位缝扎。严密止血后,将阴囊内容放回阴囊。术中诊断:右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环,周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针,再以巴德氏补片置于精索后方,周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血,清点纱布器械无误,缝合腹外斜肌腱膜,逐层关回。手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术(沈倩云)麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织,探及皮下环,打开腹外斜肌腱膜,游离精索
12、,切开睾提肌,打开疝囊,发现疝内容物已回缩,疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧,术中诊断:左腹股沟斜疝。游离疝囊,在疝环处高位缝扎,切除疝囊,探查发现内环扩大约3指,决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环,周边与腹横筋膜缝合数针,再以巴德氏补片置于精索后方,周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血,清点纱布器械无误,缝合腹外斜肌腱膜,逐层关回。手术过程顺利,术中出血少,术毕,安返病房。疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术麻醉成功后取仰卧位,常规消毒铺巾,取左腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口,长约6CM。逐层切开皮肤,
13、皮下组织,探及皮下环,打开腹外斜肌腱膜,游离精索,在精索内上方找到疝囊,疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊,游离近端疝囊至疝囊颈部,予2线作荷包缝合关闭疝囊颈部,切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部,填充内环处,并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁,创面及切口止血,探查无活动性出血,缝合腹外斜肌腱膜及皮肤,右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。手术经过顺利,术后安返。急诊手术胃穿孔修补术麻醉达成后,平卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒铺巾,取上腹部正中切口,长约15cm,逐层切开进腹。探查发现,肝脏外形质地正常,肝胃韧带,肝肾隐窝,肠间
14、隙间见大量脓腋及食物残渣,胃幽门管前可见一穿孔,直径约0.8cm,孔周僵硬,可触及一肿块约2.5*1.5cm,予行切除一小块行病检,冰冻报告:未见癌细胞。术中诊断:弥漫性腹膜炎,胃溃疡穿孔。请示于吉人主任后决定行胃穿孔修补术。沿垂直于幽门管方向间断缝合5针关闭穿孔,表面涂以OB胶,并以大网膜加强。以稀碘伏水冲洗腹腔,于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后,逐层关腹。术中出血少量,手术过程顺利,术毕,病人安返病房。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术全麻达成后,仰卧位,取上腹绕脐正中探查切口,切口长约10cm,逐层切开进腹。探查后延长切口至约25cm,探
15、查发现:腹腔内大量积脓,恶臭,全结肠胀大,最大径约8cm,降结肠及脾曲、升结肠近盲肠部、回肠末端约60cm,肠管发黑,温度低,无光泽,失去弹性,肠管失活,坏死肠管系膜血管几无搏动,盆腔呈冰冻状,无法进入小骨盆探查,腹腔内未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节。术中诊断:弥漫性腹膜炎,节段性结肠、回肠坏死。术中请李鸣主任、于吉人主任会诊,不考虑血管栓塞致肠坏死,遂决定行盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术。推开小肠,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉,切断胃结肠韧带。游离结肠脾区,注意保护胰尾及脾脏,切开降结肠外侧腹膜,游
16、离降结肠,注意保护左侧输尿管,离断结扎左结肠动、静脉。稍微游离乙状结肠。游离结肠肝曲,切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。在距回盲瓣约60cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断坏死回肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断降结肠与乙状结肠交界。在右侧腹皮肤打孔,将回肠末端拉出腹外,孔内腹膜与回肠浆膜层间断缝合,拟行回肠造瘘。同法将乙状结肠拉至腹外拟行乙状结肠造瘘。缝合回肠、结肠系膜游离缘。检查无明显出血后,蒸馏水、稀碘伏水冲洗腹腔,造瘘口处各放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹,并行减张缝合。往回肠断端置入棉球堵住肠液,将近切缘回肠浆膜层与右侧腹孔周皮下间断缝合,粘膜层与皮肤间断缝合,放置人工肛门袋。同法行左侧乙状结肠造瘘。术中出血100ml,术程顺利,标本送病理,病人送往重症监护室。阑尾切除术麻醉成功后,患者取平卧位,常