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1、排放污染染物许可可证申请请表申请单位位：地 址：山西环境境保护局局制一、申请请单位基基本情况况单位名称称详细地址址法人代表表联系电话话传真生产总值值（万元元）利税（万万元/年年）生产天数数（天/年）年末职工工人数（人人）年末固定定资产（万万元）二、产品品产量及及原辅材材料消耗耗情况产品名称计量单位设计年产量实际年产量生产工艺主要原辅辅材料计量单位年实际消消耗量三、能源源消耗基基本情况况燃料煤：万吨/年，热热值：兆兆焦/吨吨，硫份份：%，灰灰份%燃料油：万吨/年，硫硫份%燃料气：万吨/年，硫硫份：%四、用水水基本情情况年新鲜水水用量循环水年用水总总量自来水地下水地表水合计循环水量量循环使用用率%
2、生产用水水其他用水水总计计量单位位：（万万吨/年年）五、废水水排放总总表废水排放总量达 标标排放量排放去向废 水水处理量废水处理理回用量计量单位位：（万万吨/年年）六、废气气排放总总表废水排放总量燃烧废气气排放量工艺废气气排放量年废气处理量燃烧废气气处理量工艺废气气处理量计量单位位：（万万标立方方/年）七、废水水污染物物排放总总表污染物名名称年排放量量（万吨）申请年排排放量（万吨）单位产品品排放量排放浓度度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮八、废水水污染物物排放分分表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废水污染染物排放放情况污染物名称排放浓度度（mg/L）单位产品品排放量年排放量量
3、（万吨/年）申请年排放量（万吨）最高平均最高平均最高平均废水COD氨氮（此表可可续）监监测方式式：在在线自动动监测仪仪器；监督性性监测；自测测；物物料衡算算；排排污系数数计算九、废气气污染物物排放总总表污染物名名称年排放量量（万吨）申请年排排放量（万吨）单位产品品排放量排放浓度度（mg/m3）最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘十、废气气污染物物排放分分表排放筒编 号号排放筒高 度度生产设施名称年运行时 间间治理工艺监测方式废 气 污 染染 物 排 放放 情 况污染物名称排放浓度度（mg/m3）单位产品品排放量排放速率率（kg/小时）年排放量量（万吨）申请年排放量（万吨）最高平均最高平均最高平均最
4、高平均二氧化硫烟尘粉尘（此表可可续）监监测方式式：在在线自动动监测仪仪器；监督性性监测；自测测；物物料衡算算；排排污系数数计算十一、生生产工艺艺流程简简图（此表可可续）十二、废废水处理理工艺流流程简图图（此表可可续）十三、废废气处理理工艺流流程简图图（此表可可续）填 报 说 明明排放污污染物许许可证申申请表：由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放排污许可证或临时排污许可证的依据。一、申请请单位基基本情况况（表一一）：生产总总值：为本次次申请前前一年度度实际创创造的主主营业务务、副营营业务和和营业外外业务总总值。利税：为本次次申
5、请前前一年度度实际实实现的利利税总额额。生产天天数：为本次次申请前前一年度度主营业业务实际际生产天天数。年末职职工人数数：为为本次申申请前一一年年末末在职正正式职工工总人数数，不包包括离退退休人员员、待岗岗人员、下下岗人员员和临时时工。年末固固定资产产：为为本次申申请前一一年年末末的固定定资产帐帐面净值值。二、产品品产量及及原辅材材料消耗耗情况（表表二）：本表填报报的产品品是本单单位本次次申请前前一年度度年产量量居前两两位的产产品和该该产品使使用的主主要原辅辅材料。原辅材料料超过44种的，只只填报消消耗量最最大的44种。两两种产品品使用同同样的原原辅材料料又没有有分别计计量的，可可以合并并填报
6、并并注明。三、能源源消耗基基本情况况（表三三）：本表只填填报本单单位作为为燃料使使用的煤煤、油、气气的基本本情况，不不填报作作为原料料使用的的煤、油油、气的的基本情情况。四、用水水基本情情况（表表四）：年用水水总量：指本单单位申请请前一年年度用于于生产的的用水总总量。包包括厂区区生活、施施工、绿绿化等用用水，不不包括分分表计量量的生活活区用水水。年用水总总表=新新鲜水用用量+循循环用水水量 =生产产用水+其他用用水循环使使用率：指循环环用水量量占用水水总量的的比例。循环使用用率=年年循环用用水量/年用水水总量1000%五、废水水排放总总表（表表五）：本表填报报的数据据为本单单位本次次申请前前一
7、年度度的实际际量，应应与排排放污染染物申报报登记报报表中中的有关关数字相相一致。废水排排放总量量：指指经过本本单位所所有污水水排口排排到企业业外部的的厂区废废水总量量，也包包括外排排的直接接冷却水水、矿井井地下水水和与生生产废水水混排的的厂区生生活污水水。达标排排放量：指全面面达到国国家或地地方排放放标准与与总量控控制指标标的外排排废水量量，包括括经处理理后达标标外排和和未经处处理达标标外排的的两部分分废水。废水处处理量：指各种种处理装装置实际际处理的的废水量量。处理回回用量：指经过过本单位位废水处处理装置置处理后后用于本本单位循循环使用用的废水水量。不不应超过过循环环用水量量的值值。六、废气
8、气排放总总表（表表六）：本表填报报的数据据为本单单位本次次申请前前一年度度的实际际量，应应与排排放污染染物申报报登记报报表中中的有关关数字相相一致。废气排排放总量量：指指本单位位所有废废气排放放设施排排向空中中的废气气总量，也也包括无无组织排排放的废废气量。废气排放放总量=燃烧废废气排放放量+工工艺废气气排放量量 =有组织织废气排排放量+无组织织废气排排放量燃烧废废气排放放量：指各种种燃烧设设备经燃燃烧燃料料而实际际排放到到空中的的污染物物总量。工艺废废气排放放量：指在工工业生产产过程中中非经燃燃烧而产产生并实实际排放放到空中中的各种种工艺尾尾气总量量。年废气气处理量量：指指各种处处理装置置实
9、际处处理的废废气量。年废气处处理量=燃烧废废气处理理量+工工艺废气气处理量量燃烧废废气处理理量：指处理理装置实实际处理理的经燃燃料燃烧烧产生的的废气量量。工艺废废气处理理量：指处理理装置实实际处理理的工艺艺尾气量量。七、废水水污染物物排放总总表（表表七）：本表为许许可证申申请单位位废水污污染物排排放量的的汇总表表，是表表八各废废水排放放口污染染物排放放量的总总和，应应在表八八的基础础上填报报。年排放放量：指通过过实测或或物料衡衡算得出出的本单单位排放放到外部部环境的的每一污污染因子子的年排排放总量量，为表表八中年年平均排排放量的的总和。应应与排排放污染染物申报报登记报报表中中的有关关数字相相一
10、致。申请排排放量：指许可可证申请请单位依依照年年排放量量和本本单位的的产品产产量变化化、污染染治理、工工艺改造造等情况况，向环环保部门门申请的的污染物物排放总总量指标标。单位产产品排放放量：指污染染物排放放总量与与主要产产品总产产量的比比值，又又称“绩绩效排污污量”，分分为最高高值和平平均值两两项。单位产品品平均排排放量的的计算方方法：单位产品品平均排排放量=年废水水污染物物排放总总量/年年主要产产品总产产量1100%单位产品品最高排排放量为为该污染染因子各各排放口口单位位产品最最高排放放量中中的最高高值。排放浓浓度：是表八八排放放浓度的的汇总统统计。平均浓度度为各排排放口平平均浓度度的算术术平均值值，也可可以按照照表八中中加权平平均浓度度的计算算方法计计算加权权平均浓浓度。最高浓度度按各排排放口中中浓度最最高的一一个值填填报。八、废水水污染物物排放分分表（表表八）：表八是排排放污染染物许可可证申请请表的的核心表表。本表表以排污污口为单单位，每每个排污污口填一一张表。排排污口无无论大小小、间断断或连续续排污都都应填报报，目的的在于为为许可证证申请单单位确定定污染物物排放指指标提供供全面、直直观和定定量化的的依据。本本表中除除申请请年排放放量外外，其它它各栏数数字均应应与排排放污染染物申报报登记报报
