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1、外科主治医师资格考试辅导 专业实践能力 第十三单元胆系疾病考试要求：1.胆石症：胆囊结石，肝内胆管结石，肝内胆管结石2.胆道感染：急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎3.Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎4.原发性硬化性胆管炎5.胆道寄生虫病6.胆道肿瘤：胆道蛔虫，华支睾吸虫,胆道姜片虫7.胆道出血：外伤性但道出血,感染性胆道出血一、胆石症（一）胆囊结石1.胆囊结石病因胆囊结石多为以胆固醇为主的结石，影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，造成胆汁淤滞的因素均可导致结石。如：肥胖、妊娠、高脂饮食、糖尿病、长期肠外营养、胃切除、肝硬化、溶血性贫血等。2.临床表现静止性胆囊结石可无症状胆
2、囊结石的典型临床表现为：胆绞痛（1）胆绞痛（性质重要！）原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩；典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时；疼痛部位：右上腹或上腹部；疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重；放射部位：右肩胛或背部；伴随症状：恶心、呕吐。（2）上腹隐痛多数病人仅在进食过多，高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适，或隐痛，常被误诊为“胃病 ”（3）胆囊积液胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。积液无色透明，称为白胆汁。（4）Mirizzi综合症特殊类型胆囊结石。解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇
3、合位置过低。持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学：胆囊增大，肝总管扩张，胆囊管正常。（5）胆囊结石的其他表现：极少引起黄疸；小结石可进入肝总管；可通过胆总管引起胰腺炎；长期结石压迫可引起穿孔、胆瘘及结石性肠梗阻；结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌。3.诊断在临床病史与体检基础上，B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。4.治疗（1）腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。（2）无症状结石一般不需手术，有下列情况可考
4、虑手术：警惕在专业实践能力中考多选题！（记忆思路：2类人群，2种质地，3个数值，3个合并）儿童胆囊结石边远或交通不发达地区、野外工作人员胆囊壁增厚胆囊钙化或瓷性胆囊结石直径3CM伴有胆囊息肉1CM发现胆囊结石10年以上合并需开腹的手术合并糖尿病合并心肺功能障碍（二）肝外胆管结石1.临床表现主要取决于有无梗阻和感染。结石阻塞胆管并继发胆管炎，出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。（热、痛、黄）（1）腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。（2）寒战高热：发生于约23的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝入血，引起的全身性感染中毒症
5、状。多为弛张热。（3）黄疸：胆管结石嵌顿于胆总管下端时，胆绞痛、高热后12天即可出现黄疸。多数病人的胆绞痛和黄疸常在发作后1周左右缓解。症状：（热、痛、黄）体征：体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。实验室检查：血与尿中胆红素均升高。B超：胆总管扩张，多数情况可发现胆管内结石影像。2.治疗以手术治疗为主术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅（1）非手术治疗应用抗生素，选用胆汁浓度高、主要针对革兰阴性细菌解痉、利胆纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱加强营养支持和补充维生素护肝及纠正凝血功能异常（2）手术治疗胆总管切开取石、T管引流术可采用开腹或腹腔镜手术适用于：单纯胆管
6、结石，胆管上下通畅，无狭窄或其他病变者。伴有胆囊结石或胆囊炎者，同时行胆囊切除术。胆汁引流量及性状：正常：200300ml，较澄清T管无胆汁引流：T管脱出或扭曲T管引流过多：胆管下端有无梗阻胆汁浑浊： 结石遗留或胆管炎症未控制放置T管后应注意：a 术后1014天可行T管造影b 如发现结石遗留应在术后6周行纤维胆道镜取石c 胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管2448小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管胆肠吻合术亦称：“内引流术”。废弃了Oddi括约肌的功能，近年来使用逐渐减少。适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法吻合；
7、常用吻合方式：胆管空肠Roux-en-Y吻合；Y形吻合的引流襻应超过40cm；胆肠吻合术后应同时切除胆囊（因为其功能已经丧失）。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时：可用内镜下或手术行Oddi括约肌切开（实质：低位胆总管十二指肠吻合术）禁忌证：有出血倾向或凝血功能障碍；乳头开口于十二指肠憩室；合并肝内胆管结石者。（三）肝内胆管结石1.病因：主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异有关。2.病理：肝胆管梗阻，由结石阻塞或感染造成的炎性狭窄造成。梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。肝内胆管炎，结石导致胆汁引流不畅，导致反复感染加重胆管的炎症狭窄。肝胆管癌，肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物
8、质的刺激，可发生癌变。3.临床表现可无症状或上腹胀痛不适；多以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战、高热和腹痛；严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现；反复胆管炎可致肝脓肿；长期梗阻可致肝硬化；如腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物，考虑肝胆管癌可能。4.实验室检查急性胆管炎时白细胞升高，中性粒细胞增高，肝功能酶学检查异常。CA199或CEA升高应高度怀疑癌变。5.诊断对反复腹痛、高热者应进行影像学检查。B超可显示肝内胆管结石及部位，狭窄以上胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP可直接观察胆管树。CT、MR对肝硬化和癌变有重要诊断价值。6.治疗主要采用手术治疗原则：尽可能取净结石、解除胆
9、道狭窄及梗阻、取出结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止肿瘤复发。（1）胆管切开取石是最基本的方法；争取切开狭窄的部位，取净结石；难以取净的结石行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合术。（2）胆肠吻合术不能作为代替对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌有功能时，尽量避免行胆肠吻合手术。适应证为：胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能去净者；Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；为建立皮下空肠盲襻，术后再复发治疗胆管结石及其他胆道病变者；胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物返流反复发作胆管炎者。（3）
10、肝切除术切除范围：病变部分的肝，结石感染的病灶、不能切开的狭窄胆管。适应证：肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；局限性的结石合并胆管出血；结石合并癌变的胆管。（4）术中辅助措施术中应用胆道造影、B超等确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，可用碎石器械行术中碎石治疗。（5）残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见，治疗措施包括：术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石；体外震波碎石；中西医结石治疗。二、胆道感染（一）急性胆囊炎结石性胆囊炎（95%）
11、非结石性胆囊炎（5%）1.胆囊炎与胆石症的关系胆囊结石与胆囊炎为因果关系，当结石阻塞胆囊管时，胆汁淤积，细菌繁殖（大肠杆菌最常见），发生感染，导致胆囊炎。无结石性胆囊炎则因胆囊功能异常，排空障碍，或致病菌自血液循环传播而引起。2.急性胆囊炎的临床表现性别比例：女性多见（1）症状（典型的症状，重要！）：诱因：常在进食油腻食物后发病疼痛的部位、性质：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重放射方向：向右肩背部放射伴随症状：可伴恶心、呕吐等消化道症状严重者可有畏寒、发热，黄疸。（2）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊；（3）实验室检查：化验：血白细胞升高，可有胆红素、淀粉酶的
12、升高。B超：胆囊增大，囊壁增厚，明显水肿时可见“双边征”。胆囊内结石呈强回声，伴有声影。（4）并发症：胆囊坏疽、穿孔胆囊积脓急性胆管炎3.诊断在临床病史与体检基础上，B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。4.急性胆囊炎的治疗急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，争取择期手术。手术首选：腹腔镜胆囊切除（1）非手术治疗包括对病人的全身支持，禁食、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、营养支持；抗生素选用：应针对革兰阴性菌及厌氧菌。（2）手术时机选择临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解，宜待急性期过后择期手术。起病急，病情重，局部体征明显，老年病人应早期手术处理。病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局
13、限，非手术治疗下情况尚稳定者宜非手术治疗，待后期择期手术。（3）急症手术指征：1）寒战、高热，白细胞计数在20109L；2）黄疸加重；3）胆囊肿大，张力高；4）局部腹膜刺激征；5）并发重症急性胰腺炎；6）60岁以上的老年病人。（4）手术方法临床情况手术方法常规手术胆囊切除，首选腹腔镜切除分离胆囊床困难或可能出血者部分胆囊切除高危病人、或局部粘连解剖不清者先行胆囊造口术减压，3个月后切除危重又不宜手术的化脓性胆囊炎超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术（二）慢性胆囊炎是胆囊持续的、反复发作的炎症过程临床表现不典型诊断：B超检查为首选治疗：伴有结石、或确诊本病的无结石者，胆囊切除；无症状、或腹痛可能由其他并存疾病者手术应谨慎；不能耐受手术者可选用非手术治疗。（三）急性梗阻性化脓性胆管炎1.病因与病理生理发病基础：胆管梗阻和细菌感染梗阻因素：胆管结石是最常见的，其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。
