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1、word滨海县人民医院术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容无视。根据“围手术期管理相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁与书面交接。现将相关要求不限于规定如下：一、针对术后肺部并发症PPCs的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进展ASA评级，相应结果记录在麻醉术前访视记录手术风险评估表和麻醉记录单上，以备临床医师参考。2、对实施麻醉的所有病人，要进展麻醉后醒恢复程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向术后恢复室或病房或外科监护室。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
2、病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。麻醉复的评估，必须进展Steward醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward醒评分合格，仍应进展出室前，麻醉节段的准确测定和记载。手术者： 术前：1、为了防治术后常见肺部并发症肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等，按照术后肺部并发症的风险评估与防治措施推荐，自行完成一次ASA评分；并与麻醉师比照确认。2、分析PPCs术后肺部并发症病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进展分析，并加以记载2、进展必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室
3、检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用深静脉血栓形成风险评估表进展记载，并参考ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南精选进展处置。三、附件：1、术后肺部并发症的风险评估与防治措施2、深静脉血栓形成风险评估表3、ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南精选二一二年五月四日附件1： 术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等是增加手术、麻醉风险的重要因素。研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似，同时也对患者并发症的发生率、死亡率与住院时间产生影响，更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率。因此熟悉诱发术后肺部并
4、发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。与病人相关危险因素有：年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高例如：6069岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,7079岁病人术后肺部并发症发生的危险比率如此高达3.04。多因素分析明确慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形脊
5、柱后凸侧弯会增加术后肺部并发症发生的风险。有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟12个月后咳嗽、咳痰增多有关。也有研究明确吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。多变量风险因素分析明确充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。完全依赖指病人无法进展日常活动，局部依赖如此指病人需要借助
6、仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而局部依赖的病人如此为1.65。1.6 ASA分级ASA分级不但能预测围术期死亡率，还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87,级与其以上的危险比率2.25。表1. ASA分级和PPCs术后肺部并发症发生率ASA分级 PPCs发生率(%)I 未知研究明确肥胖甚至病态肥胖体重指数25kg/m2均不增加术后肺部并发症发生的风险。而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人如此为7.0%，两
7、者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究明确和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症与重新插管的发生率却并不增加。但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可靠性仍有待证实。1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻有证据明确感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损(除外慢性精神疾病、痴呆)即：1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反响的急
8、性思维混乱或谵妄。2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病根底上出现。1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病与HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。风险因素 推荐分级 危险比率高龄 AASA分级 A充血性心力衰竭 A功能相关性 A慢性阻塞性肺疾病 A体重减轻 B感觉中枢损伤 B吸烟 B饮酒 B胸部检查异常 B 未知糖尿病 C肥胖 D哮喘 D睡眠呼吸暂停 I使用皮质类固醇 IHIV感染 I心律失常 I运动能力差 I推荐：A= 有可靠证据证明其为特殊的风险因素，B= 至少有充分证据证明其为危险因素，C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I= 没有足
9、够证据证明其为风险因素。2与手术过程相关的危险因素在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：手术部位，手术持续时间，麻醉技术与急诊手术。主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。研究明确长时间手术34h是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管麻醉腰麻/硬膜外阻滞联合全麻或椎管麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可靠性仍有待证实。多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，
10、其危险比率为2.21。与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是：呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养与血清白蛋白。研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。临床上常将胸片作为术前常规检查的一局部。虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。同时也有证据明确临床医生通过病史与体格检查就能猜想到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医
11、生提供一些难以预料的并为术前治疗提供参考的信息。但是也有研究指出对于心肺疾病和即将进展上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。21mg/dl的血液尿素氮似乎比拟低水平的血液尿素氮风险性要低。多因素分析明确低水平的血清白蛋白30-39g/l是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道：低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。只有很少一局部研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。表3 .与手术过程相关的危险因素危险因素 危险比率(%)手术部位主动脉胸腔腹部 3.09 上腹部 2.96 神经外科头、颈血管急诊手术长时间手术全麻输血4单位4.美国科医师协会关于非心胸手术病人PPCs的危险评估、处理与减少发生率的指南推荐1：所
