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1、 目 录 1、 病种名称: 胸部外伤2、病种名称: 自发性气胸3、病种名称: 肺癌4、病种名称: 肺部良性肿物5、病种名称: 食管癌6、病种名称: 胸壁软组织损伤7、病种名称: 食管穿孔8、病种名称: 胸腹联合伤9、病种名称: 胸壁结核10、病种名称: 肺脓肿题 目：胸心血管外科疾病诊疗指南 版本号：2.0修改日期：2016 02年02 月28 日 页 码：1/2起草人：张立飞 审核人： 第一页内容一胸部外伤诊疗常规1. 入院检查：（1）急查血五组、血型、止血三项等。（2）检查肝功、肾功、输血前五项、血气、血糖等。（3）影像检查：a.胸部CT平扫+三维重建。 b.头部及腹部CT、四肢检查排除脑
2、出血及骨折等可能。 c.常规心电图检查，必要时心脏超声，排除心包积液及心脏大血管损伤可能。（4）入院后：给予止痛、止血、化痰等治疗，根据血常规及X片决定是否给予抗感染治疗。必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况，积极准备急诊手术治疗。2.治疗安排：（1）据CT检查情况判断肋骨、胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况，暂时给予对症治疗。（2）尽快准备行胸骨、肋骨骨折内固定术+剖胸探查术，并对肺组织裂伤进行修补。（3）术前由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估、交流，并做好输血准备。3.术后处理：（1）预防或治疗性使用抗生素2-3天，根据血常规及X片、体温、痰培养等结果停用或抗生素升级。（2）密切观察胸
3、腔引流及创区引流情况，并给予止痛、止血、化痰及对症支持治疗，加强呼吸功能锻炼。（3）术后第一天复查X片或胸部CT，了解胸腔情况，必要时行胸腔积液B超定位，准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流。（4）术后8天左右拆线，出院前复查胸部CT或X片。术后定期复查胸部CT或X片。二自发性气胸诊疗常规1.入院检查：胸片、胸部CT，以明确气胸程度及部位。（1）对可疑张力性气胸及肺压缩大于50%、合并血胸者，尽快行胸腔闭式引流术，待危险解除、肺基本复张后再行胸部CT检查，了解肺大疱部位及数量，利于手术安排。（2）检验：按照术前检查完善各项必要检查。（3）心电图、腹部B超等一般检查。2. 术前检查：（1）
4、尽快完善以上检查，无特殊情况准备在2天内手术。（2）女性患者避开月经期。（3）备自体血，如肺大疱多、胸腔粘连明显，则备异体血。（4）由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估。术前对手术切除范围及需要使用的器械（胸腔镜、一次性使用耗材等）充分评估。（5）肺压缩明显、血常规白细胞明显升高、慢性阻塞性肺病者，术前可行胸腔闭式引流术并给予抗感染治疗，以缓解病情、降低手术并发症。（6）考虑有胸腔内活动性出血者，观察引流量及血色素下降情况，必要时急诊手术探查。（7）此类疾病患者术前避免行肺功能检查。3. 术后治疗：（1）观察胸腔引流情况。（2）抗感染2-3天后，停用或升级抗生素。（3）止血、化痰、止痛
5、治疗，尽快完成痰培养检查。（4）术后尽快下床、加强术后肺功能锻炼。（5）术后注意X片及胸部CT检查。（6）术后定期复查，排除术后复发可能性。三肺癌诊疗常规1.入院检查：（1）检验：血五组、ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血器五项、肿瘤标记物、血气、结核抗体、血沉等。（2）辅助检查：胸部增强CT、头部CT或磁共振、腹部CT或B超检查肝脏、肾上腺及颈部体表淋巴结。肺功能检查、心电图检查、心脏彩超检查、纤维支气管镜检查。必要时行经皮肺穿刺活检术、骨扫描及PET-CT检查。1.术前准备：（1）入院后尽快在5天内完成以上检查项目，并全面汇总评估。及时完成术前讨论。（2）合并有其他
6、疾病者，如糖尿病、高血压等，术前完善检查并及时联系相关科室会诊、治疗，待相关指标稳定后安排手术。（3）术前给予3天左右呼吸道准备，如雾化排痰等，吸烟者术前需严格戒烟2周以上。（4）备血：异体血及自体血。（5）根据患者临床分期及具体情况，对手术方式进行评估。如胸腔镜肺叶切除术或开放肺叶切除术、肺楔形切除术、全肺切除术等。（6）由术者对治疗费用进行评估，完成术前谈话及相关项目签字。2.术后治疗：（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。（2）术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼，利于恢复。（3）注意胸腔引流管情况，判断是否有再次开胸指证。（4）术后第一天床边胸片，第2-3天胸部CT检查，了
7、解胸腔及肺部情况。（5）术后及时换药，8-10天拆线。注意胸腔引流管拔管指证。（6）术后每天复查血常规，直到停用抗生素，及时行痰培养检查。（7）术后密切关注病理报告结果及术后分期，指导术后化疗、放疗等进一步治疗。（8）出院前行胸部CT检查，再次评估并指导下一步治疗。（9）必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测，判断是否适合靶向治疗。四肺部良性肿物诊疗常规1.入院检查：（1）肺部检查：胸部增强CT、头部CT平扫、必要时行纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检术。（2）其他检查：心电图、肺功能检查、腹部及心脏超声等检查。（3）实验室检查：血五组+ABO血型检查、结核抗体检查、肿瘤标记物、肝肾功能、血糖、血
8、沉、电解质、痰培养、血气、输血前五项、止血三项等检查。2.术前准备：（1）手术方式的选择：据肺部肿物大小、解剖位置、初步诊断等情况，选用开放手术或胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术，切除范围选择肺楔形切除、肺叶切除或单纯肿物摘除。（2）费用评估：据患者诊断及手术方式、切除范围，选择合适的胸腔镜器械、耗材及数量、是否需要配合止血药物或止血纱布等情况，判断手术费用，由术者或主管医生与患者详细交谈。（3）根据实际情况，申请自体血及异体血。（4）术前做好快速病理检查准备，不排除恶性肿瘤可能。（5）术前胸腔镜手术入路选择及标记。3.术后治疗：（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。（2）给予止血、
9、化痰、雾化、止痛等治疗，及时行痰培养及血常规复查。（3）结核球等炎性肿物，术中可见胸膜粘连多较明显。术后注意胸腔引流管情（4）及血色素、血压、心率变化情况，排除进行性血胸可能。（5）术后第一天复查床边胸片，第2-3天复查胸部CT平扫，及时掌握胸腔及肺部情况。（6）术后尽早开始肺功能练习，以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出，预防肺部感染等并发症。（7）术后关注常规病理结果及术后分期，安排进一步治疗方案如放射治疗及化疗。（8）术后定期复查胸部CT及肿瘤标记物变化。五食管癌1.入院检查：（1）检验：血常规+ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血前五项、血气、肿瘤标记物等必要检查。（
10、2）辅助检查：胃镜检查及活检（病理）、上消化道钡餐造影、胸部及腹部增强CT检查、肺功能、心电图及心脏超声检查。必要时行头部CT检查+纤维支气管镜检查+骨扫描检查等。 术前一周内尽快完成以上检查，并对检查结果进行总结。2.术前准备：（1）对相关检查进行评估，发现问题及时会诊或进一步检查，纠正贫血、低蛋白血症及肺部感染等，对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标，保证手术顺利进行。 （2）术前雾化2-3天，口服甲硝唑2-3天，完成术前呼吸道及消化道准备。 （3）备血：自体血及异体血。 （4）由术者进行术前谈话、签字及费用评估。 （5）术前由术者准备好术中所需器械准备，做好术前讨论。3. 术后治疗
11、： （1）预防性使用抗生素2-3天，决定停用或抗生素升级。（2）术后当天开始给予人血白蛋白2-3天，预防由于组织水肿导致吻合口瘘发生；术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗。 （3）术后第二天开始给予空肠营养液滴入（营养科），促进肠道功能恢复及组织愈合。(4) 术后注意保护体表各种引流管，保持引流通畅并防止脱落、打折。注意观察引流量及性质变化，及时拔管。 (5) 术后6-7天患者排气排便后，到X光室透视下口服泛影葡胺、了解吻合口情况，排除吻合口瘘可能后，给予流质饮食并给予口服奥美拉唑、多潘立酮治疗。 (6) 关注术后病理报告，排除食管残断肿瘤残留可能，确定术后病理分期。为术后放射治疗或化疗提供
12、依据。 (7) 术后10天拆线，术后2周后排除吻合口后期漏可能。可给予办理出院，告知术后复查及治疗安排，告知术后饮食变化安排及生活注意事项。4.注意要点：（1）手术入路的选择：根据肿瘤部位及长度、外侵情况、或者年纪等情况，选择：胸腹联合切口、左开胸切口、右开胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上腹正中切口、左颈+右胸+上腹正中切口（三切口）、左颈+上腹正中二切口、改良胸腹联合切口，胸腔镜+腹腔镜微创手术等多种入路。（2）术中注意：吻合口部位选择及吻合操作、胸导管结扎、同期空肠造瘘术、管状胃的处理、淋巴结的清扫、膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题。 （3）术后注意引流管的观察及拔管指证等问题。 （4）
13、术后病理分期及后续治疗安排、预后判定。六胸壁软组织损伤概念：包括胸壁软组织挫伤、皮肤裂伤、肌肉撕裂伤、软组织穿通伤等。(损伤未进胸膜腔者)1.入院检查：（1）常规心胸外科入院系列检验，如血常规+ABO血型、止血三项、输血前五项、肝肾功、血糖、血气等。（2）胸部CT平扫，确定受伤情况、排除骨折、血气胸及胸腔内脏器损伤。（3）心电图及必要的头部、腹部检查，以排除其他意外情况。（4）入院体检：十分重要。询问外伤史、至伤因素及种类；是否有局部功能障碍、血肿、异物、组织破损、污染、积脓等，并监测生命体征。2.治疗及处理原则：（1）皮肤无破损者，早期冰敷、后期理疗或热敷。（2）皮肤破损或有伤口者，清洗、消
14、毒、清除异物及坏死组织。切口完整且无污染者，给予清创缝合+必要的引流。伤口可疑有严重污染者或伤后超过6-8小时，局部红肿渗液者，伤口不缝合、予以开放换药，延期缝合。（3）注射破伤风抗毒血清。（4）抗生素预防感染、关注创口情况，几天后根据浓汁、分泌物培养结果更换抗生素（治疗性）。（5）给予活血化瘀、止痛化痰药物治疗。（6）及时复查胸片或CT检查，进一步排除胸内病变如：血气胸、脓胸等。七、食管穿孔1.病因：（1）检查胃镜等造成医源性损伤。（2）吞咽骨头、异物等引起。（3）自发性破裂。（4）食管癌并穿孔。（5）术中损伤、术后发现。2.诊断：（1）有内镜检查史、近期手术史、误咽异物史。检查发现有颈部皮
15、下气肿、纵膈气肿、胸腔积液或液气胸。（2）有胸部及上腹部剧痛，可伴有发热、气急、呕血、吞咽不畅等并逐渐加重。腹段食管穿孔多伴有急腹症。病情严重者可有高热、低血压、呼衰及感染性休克症状。（3）辅助检查：CT检查可见颈部、纵膈气肿或有液气平面、液气胸，有时可发现食管异物；食管造影可见造影剂外漏，以明确穿孔位置。3.治疗：（1）持续胃肠减压、禁食、抗生素使用及静脉高营养。（2）颈部穿孔、积脓可行颈部切口、引流、冲洗。脓胸可行胸腔闭式引流术；如异物胸段食管、食管镜不易取出，则适时行剖胸探查、取出异物并裂孔修补，同期行空肠造瘘术，解决肠道营养问题。注意手术时机选择。（3）腹段食管穿孔，经剖腹探查、食管修补、大网膜包裹及腹腔引流治疗，效果好。（4）食管异物多经口用硬质食管镜取出，如取出失败可经颈部、胸
