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1、第三讲 无视平安的惨痛代价 BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习2021.7.7乐东气田员工平安教育学习材料.第一章 概述 1.1 概述 2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公司BP位于美国德克萨斯州Texas的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。.第二章 事故经过2.1 事故所处环境 炼油厂异构化装置2.2 事故环境的工艺设施1.异构化装置分馏塔附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管
2、线，压力平安阀，2.加热炉3.换热器4.放空罐,顶部有烟囱.第二章 事故经过2.3 事故背景 操作工启动异构化装置操作工启动异构化装置2.2 事故过程描述事故过程描述 2005 年年3 月月23 日凌晨日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将时左右，异构化装置的操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。液态烃原料导入分馏塔中。凌晨凌晨3 时时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底塔底3.0 m 处。处。9 时时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，的液体打入
3、液位已经过高的塔中，.第二章 事故经过 10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示在3 m 以下并不断下降。液位计失灵！12 时40 分左右，发出了高压警报，加热炉的两个火嘴被关闭以降低物料温度。由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作，因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气。13 时左右，操作人员翻开阀门将液体从塔底送往储罐。.第二章 事故经过 13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原料温度突然上升至150以上。13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致塔内的液位进一步上升；13 时10 分左右，塔开始出
4、现溢流，液体被排到塔顶的排放管中；13 时14 分，3 个应急泄压阀被翻开，液体从异构化装置流向放空罐，局部液体从放空罐溢出进入排污管中。.第二章 事故经过 此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷溅持续了大约1 分钟，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云。通过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散的速度非常快，1 分钟后，13 时20 分，一场严重的爆炸事故就发生了。.第二章 事故经过2.3 事故后果事故后果 爆炸冲击波迅速涉及了整个异构化装置，引发了严爆炸冲击波迅速涉及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内的两个重火灾并对整个
5、区域造成了严重破坏，该区域内的两个活动板房被炸毁，承包商的活动板房被炸毁，承包商的15 名员工在此不幸遇难。通名员工在此不幸遇难。通过休斯顿过休斯顿KHOU 电视台拍摄的录像可以看到异构化装置电视台拍摄的录像可以看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50 多个巨大的化学多个巨大的化学品储罐被毁。品储罐被毁。.第二章 事故经过2.4 学员观看事故录像学员观看事故录像 放映该事故的录像，该录像真实的复原了事故发生的放映该事故的录像，该录像真实的复原了事故发生的整个
6、过程以及所造成的惨痛后果。整个过程以及所造成的惨痛后果。时间：时间：35mintues.第二章 事故经过2.5 事故细节事故细节 正常情况下，塔底分馏液位只有正常情况下，塔底分馏液位只有1.98 m，塔底设有，塔底设有1 个个液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有声音报警。但是，事故发生时，液位超过了声音报警。但是，事故发生时，液位超过了3.0 m 以上，以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。操作人员已无法正确读
7、取液位数据，声音报警也失灵了。.第二章 事故经过凌晨凌晨3 时时30 分，开始进料，当时液位计指示塔分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底内液位在距离塔底3.0 m 处。后来知道这个液处。后来知道这个液位计提供的读数是错误的，通过事后计算，当位计提供的读数是错误的，通过事后计算，当时塔内的液位超出了液位计的量程，有时塔内的液位超出了液位计的量程，有3.96 m。.第二章 事故经过9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，在当时的情况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程规定的那样进行循环，塔的所有流量控制阀已经关闭。10 分钟后，操作人员按照
8、正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热，塔内液位迅速上升并超出正常值20 倍。通过事后计算，塔内当时的实际液位为42 m 左右。.第二章 事故经过2.6 小组讨论小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？故，探讨造成事故的原因有哪些？.第二章 事故经过 个人记录区个人记录区1.从操作上来看从操作上来看 .第二章 事故经过 个人记录区个人记录区2.从管理上来看从管理上来看 .第二章 事故经过 个人记录区个人记录区3.从工艺流程设计上来看从工艺流程设计上来看 .第二章 事故经过 个人记录区3.从平安应急
9、响应上来看 .第二章 事故经过 个人记录区个人记录区4.从危险源辨识与风险分析来看从危险源辨识与风险分析来看 .第二章 事故经过 个人记录区5.你个人认为还需要改进的其他方面？.第三章 事故处理 事故发生后，BP 公司迅速做出反响，BP 首席执行官布朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯-费拉里等立即赶往德克萨斯州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施。BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告。12 月又提出了最终报告，并通过BP 公司全球网站向全世界发布。.第三章 事故处理 BP 公司承诺
10、对发生在其工作区域内的事件负责，拿出7 亿元美金支付受害者赔偿，针对美国职业平安与健康管理局OSHA提出的300 多条违反监管的指控，交付了2130 万元美金的罚金。此外，BP 公司宣布将在未来5 年内投资10 亿元美金以提升自己的平安水平。BP 北美公司对直接负责异构化装置运行的管理人员和操作人员进行了惩罚，包括警告和解除劳动合同。.第四章 事故调查报告与BP改进措施 个人记录区个人记录区.第五章 结束语 在此事故发生之前，BP 的平安文化、平安管理、平安管理体系和平安监控程序一直是我们业界学习的典范，BP公司有着良好的HSE 管理体系框架，制定了能源隔离、受限空间、起吊作业、车辆平安、高空作业、地面开挖、作业许可、应急管理等8 项“金规，有连续5 年受伤率下降70%、事故死亡率下降75%的纪录。.像这样一个有着良好平安业绩的世界级的大企业，通过事故调查仍能发现在企业文化、领导层的个人行为以及标准的准确度等诸多方面存在的问题。这也应引起我们的思考，这起事故暴露的问题是不是我们的企业也存在？第五章 结束语.
