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1、医疗及类似能耗信息表 填表人：联络人单位( ( 盖章) )联络电话单位地址县/区所属州市1 1 级分类医疗 2 2 级分类1 省级/2 市州/3 县区/4 乡镇气候区单位编号3 3 | _ | _ | _ | _1 严寒/2 严寒/3 夏热冬冷8 18 年在编在岗人月数人月 8 18 年借调/ / 临聘人月数人月 8 18 年会议/ / 培训人天数人天 8 18 年门诊病人数量人 8 18 年住院病人人天数人天8 18 年折合总人数人 8 18 年建筑总面积m 28 18 年办公建筑面积m 28 18 年门诊建筑面积m 28 18 年节能达标建筑面积百分比% 8 18 年住院建筑面积m 28
2、18 年检测建筑面积m 28 18 年节能照明面积百分比% 8 18 年场馆建筑面积m 28 18 年食堂建筑面积m 218 年电表1 1 值kWh 电表 1 1 的组成8 18 年电表 2 2值kWh 电表 2 2 的组成8 18 年电表 3 3值kWh 电表 3 3 的组成8 18 年电热水供给耗能/ / 功率台数：；耗电：kWh 供暖信息 18 年供暖面积m 2 ；供暖期自月日至月日，共天； 设备及供暖面积比率：散热器%户式空调%； 电热()%；火炉%。集中供暖 热电联产热泵(源)锅炉(电/气/煤)； 计量单价：面积元/ 热量元/GJ(18 年热费元) 自集供暖 热泵中央空调锅炉(电/气
3、/煤)自集电供暖 耗电：kWh；耗气：m 3 ；耗煤：t分散取暖 形式：；耗电kWh；耗气m 3 ； 耗煤t。空18 年空调面积：平方米；空调期：自月日至月日，共天；调信息中央空调多联机统一户式空调 耗电：kWh；耗气：m 3 。交通能耗18 年消耗：汽油升； 柴油升 自有食堂 18 年就餐人次；耗电kWh；耗气m 3 ；耗煤t t 热水锅炉 18 年热水供给人；洗浴人； 耗电kWh；耗气m 3 ；耗煤t t。8 18 年大功率设备 设备名称 型式/单台功率/型号 数量 18 年能耗值 运行时间 占用面积8 18 年数据中心能耗服务器中心面积m 2环境温度 环境湿度% 空调照明IT 设备EUE
4、=中心总耗电量/IT 设备耗电量补充说明 16 、7 17 年人员、建筑/ / 办公等 面积 、电表、供暖信息、空调信息、交通能耗较大改变及说明：自有食堂、热水锅炉统计方法说明：其它说明 :医疗及类似 能耗信息表 填表说明 一、 医疗 类能耗信息表中单位、单位地址、所属州市及单位联络人电话均根据实际调研情况，认真具体填写。二 、记录表中相关栏目填写要求以下：1. “2 级类别 ” 栏：圈出对应类别 2. “ “ 气候区 ” 栏：圈出对应类别，若某地域横跨多个气候区，取严寒等级更高的气候区。3. “单位编号”栏：医疗类首位编号为 3；省级/市级/县区/乡镇第二位编号为二级类别：1. 省级 2.
5、市级 3. 县区级 4. 乡镇级第三位编号为气候区类别：1. 严寒、2.严寒、3.夏热冬冷；第四、五位编号为所在市州：以下表； 01 兰州市 08 武威市02 嘉峪关市 09 定西市 03 金昌市 10 陇南市 04 白银市 11 平凉市 05 天水市 12 庆阳市 06 酒泉市 13 临夏市 07 张掖市 14 甘南市 4.“人数”栏：“18 年在编在岗人月数”栏：统计在编人月数。；“18 年借调/临聘人月数”栏：统计借调、临聘人月数，方法同上，其中实习生属于临聘人员；“18 年会议/培训人天数”栏：统计参会、培训人天数。=1800 人天）；“18 年住院病人天数”栏：统计住院人天数，方法同
6、上;门诊人数如实统计“折合总人数”栏：将人月数和人天数转换后再和门诊人数相加既得总人数。5. “建筑面积”栏：如实填写多种功效建筑用面积，“18 年节能达标建筑面积百分比”栏填写采取保温墙体的节能建筑面积占总建筑面积的百分比；“18 年节能照明面积百分比”填写采取 LED 节能照明灯的建筑面积占总建筑面积的百分比； 6. “电表”栏：若同一单位有多个电表，请分别填在“电表 1”等电表中，并说明电表的耗电量组成。；需将电热水供给能耗单独统计出来，写在“18 年电热水供给耗能”中。7. “供暖信息”栏：“设备及供暖面积百分比”栏：勾选使用的供暖设备，并填写其供暖面积占总面积的比率，其中，选项中没有
7、使用的供暖设备不填比率。供暖方法：A.集中：若为集中式供暖，填写此栏信息。若采取热泵，勾选并说明供 热源。若采取锅炉，勾选出所用能方法，若 为燃煤锅炉，需说明煤的类型。勾选出计量方法并填写单价，对于热量计量还需写出总热费。B.自集：勾选方法同上。填写能耗值，若没有该项，则填“0”。若有燃 煤，需填写煤的种类及热值； C.分散：填写取暖方法及耗能量。8. “空调信息”栏：勾选供冷方法，若为中央空调，需填写热源和冷源。填写能耗值，若没有采取该种能源，则填“0”。9. “交通能耗”栏：填写 18 年用汽油及柴油升数，若无法统计，请填写油费，单 位为元。10. “自由食堂”栏：填写服务人次数，若无法统计，填写服务总人数，并在填表说 明中说明统计方法；并勾选取能方法，若用煤，需说明煤的类型。11. “热水锅炉”栏：填写服务人次数，若无法统计，填写服务总人数，并勾选取能 方法，若用煤，需说明煤的类型。填写能耗值时，若没有采取该种能源，则填“0”。12.“18 年其它大功率设备”栏：功率大于 5000W 的设备一律填在此栏中。； 13. 以上各项信息若 16、17 年和 18 年有较大改变, 需在下页“补充说明” 中对应位置给予说明。三。、表内全部信息填写无误后，要求单位联络人签字确定，并加盖单位公章。
