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1、心律失常紧急处理专家共识（全文）一、心律失常紧急处理的总体原则1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：血液动力学不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。快速心律失常采用电复律。电复律不能纠正或纠正后复发者，及时兼用药物。心动过缓者使用提高心率的药物，或置入临时心脏起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据症状、心律失常性质,选用适当治疗策略。2. 纠正基础疾病和诱因：病因明确者，紧急纠正心律失常的同时兼顾基础疾病治疗。3. 衡量获益与风险：危及生命的心律失常积极治疗并控制，非威胁生命的心律失常，需要考虑治疗的安全性。4.
2、治疗与预防兼顾：心律失常易纠正后应采取措施，尽力减少心律失常复发。5. 急性期抗心律失常药物应用原则：根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不佳，审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏治疗等。二、各种心律失常的紧急处理（一）房颤房颤治疗原则：治疗基础心脏疾病和触发因素；控制快速的心室率;转复并维持窦性心律；预防血栓栓塞。预防血栓栓塞房颤发作时间48h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，抗凝治疗3周后择期复律。转复窦性心律后,继续4周的抗凝治疗，其后根据危
3、险分层确定是否长期抗凝治疗。房颤心室率控制多数房颤患者需控制心室率。(1)房颤急性发作期心室率控制目标为80100次/分。(2)不伴心力衰竭、低血压或预激综合征，选择静脉P受体阻滞剂或非二氢毗喘类钙拮抗剂。(3)合并心功能不全、低血压者予胺碘酮或洋地黄类药物。(4)合并急性冠状动脉综合征者，控制首选静脉胺碘酮或p受体阻滞剂,不伴心力衰竭也可考虑非二氢毗唳类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。(5)静脉用药控制心室率同时,可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。房颤的复律治疗复律指征：伴血液动力学障碍、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发房颤(持续时间48小时)，若无转复禁忌证，也可复律。复律方
4、法有同步宜流电复律和药物复律。有血液动力学不良者采用电复律。(-)室上性心动过速1 宴性心动过速临床常继发于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等。寻找原因并祛除是根本措施。原因未根本纠正单纯或过分强调降低心率,可能带来严重不良后果。2 房室结折返性心动过速(AVNRT)AVNRT多发生于没有器质性心脏病患者，频繁发作时症状严重的患者射频消融已作为治疗首选。长期药物防治室上速发作仅适用于AVNRT反复发作而不愿意接受或不能接受射频消融治疗的患者。口服非二氢毗口定类钙拮抗剂、p受体阻滞剂和地高辛是AVNRT预防性治疗的常用药物。3 局灶性交界性心动过速其多与
5、运动或应激有关，心动过速无休止发作可引起心衰。患者一般对P受体阻滞剂有一定效果。导管消融可以根治。非阵发性交界性心动过速属良性心律失常，其出现提示可能存在严重的病理状态，如洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血或出现于心脏手术之后，慢性阻塞型肺疾病伴低氧血症及心肌炎亦可出现。非阵发性交界性心动过速治疗主要是纠正基础病因。非阵发性交界性心动过速持续发作可以使用P受体阻滞剂或非二氢毗唳类钙拮抗剂治疗。4 房室折返性心动过速(AVRT)分为前向和逆向AVRTo窄QRS波心动过速处理同前。宽QRS波心动过速，其处理原则、急性期处理与长期预防均不同。显性预激患者应用具有抑制旁路传导作用的药物，即使这些药物不能转复
6、也能减慢心室率,普罗帕酮是最常用的药物。长期预防可以应用改变房室结传导的药物,如地高辛、维拉帕米、P受体阻滞剂、腺苜和硫氮酮；药物治疗旁路参与的心律失常效果欠佳。因药物的副作用高、依从性差导管射频消融近年已替代药物治疗。预激患者特别心律失常发作时血流动力学不稳定者，或发作频繁或者药物治疗有副作用或药物治疗后复发者,宜将导管消融作为一线治疗。5 局灶性房速及多源性房速药物治疗效果欠佳。(1)急性期治疗：兴奋迷走神经方法偶有效。静脉注射苜类药物可终止大多数发作。口受体阻滞剂或钙拮抗剂仅部分病例可终止房速发作。静脉给予la.Ic或m类抗心律失常药物。心房起搏KI电复律：心房起搏不能终止自律性房速发作
7、，直流电复律对微折返或触发自律性的房速有效。药物无效的患者可以试用电复律治疗。(2)长期药物治疗：使用钙拮抗剂或p受体阻滞剂，若无效则尝试Ia、Ic类药物与房室结阻滞剂合用，或应用m类药物可能有效。(3)导管消融治疗：目前已成为持续性房速尤其是无休止房速的首选治疗方法。多源性房速最常见原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱或由洋地黄过量所致，其出现常意味着原发基础病较重。治疗一般针对原发基础疾病和补充钾镁等。慢性期治疗选择维拉帕米是有帮助的，电复律、抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效或者效果差。6房扑房扑急诊处理取决于其临床表现。处理前确定是否伴有心包积液等临床情况。若房扑伴有严重的血流动力
8、学障碍或心衰，则立即行直流电同步复律。难以复律的房扑选择某些抑制房室结传导的药物控制心室率。房扑复律也可选择经食管或心房电极快速起搏。直流电同步复律是房扑常用的基础治疗。房扑持续时间超过48小时的患者z复律前应抗凝治疗。房扑急诊处理选择：1.房室结抑制剂；2.经静脉药物复律；3.急性非药物治疗：包括体外直流电复律和快速心房起搏。(三)室性心动过速1 持续性单形室速(1)急性期治疗：临床血流动力学不稳定的患者首选电转复治疗。血流动力学稳定z可先行药物治疗,无效时考虑直流电转复。首选药物为胺碘酮。部分无器质性心脏病患者可选用昔罗帕酮,治疗特发性左右分支性室速或短联律间期触发的室速可选择维拉帕米。室
9、速反复发作的患者，可先试用程序电刺激。(2)慢性期治疗：主要目的预防室速复发和猝死。植入式心律转复除颤器(ICD)。抗心律失常药物首选HI型抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔。P受体阻滞剂效果虽差但较好改善缺血性心脏病患者预后。射频导管消融用于：有症状特发性室速、经药物和(或)ICD治疗后仍有室速发作的患者。2 非持续性单形性室速(NSVT)NSVT症状影响到生活或工作质M考虑特殊治疗，可选择受体阻滞剂、非二氢毗口定类钙拮抗剂或胺碘酮等。3多形性室速和尖端扭转型室速(1)心肌复极延长有关的多形性室速持续发作或血流动力障碍紧急电复律，并停用延长心肌复极药物。低血钾静脉补钾，静脉硫酸镁治疗可有效抑制尖
10、端扭转型室速。(2)与心肌复极延长无关的多形性室速植入ICD治疗。(四)心室颤动/无脉性室性心动过速(1)立即实施心肺复苏(CPR)。(2)尽早电复律。(3) CPR和电复律后可使用药物治疗：肾上腺素、胺碘酮、利多卡因(五)缓慢性心律失常(1)治疗诱因。(2)轻度的心动过缓(如心率50-60次/分)，不需紧急处理。(3)症状性心动过缓的药物治疗：阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、II度I型房室传导阻滞。不宜用于II度II型房室传导阻滞(AVB)、HI度AVB伴室性逸搏心律患者。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效者，不适用的症状性心动过缓患者，急性冠状动脉综合征慎用。(4)症状性心动过缓尽早心脏起搏治疗。(5)心室停搏或无脉性电活动立即实施CPRo
