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1、病历书写基本要求第一节病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后者是指已经完成的医疗记录。病案是又有患者健康状况的资料，包括患者本人或他人对疾病的病情描述盒医务人员对患者的查体结果，以及医务人员对疾病病情的分析、诊疗过程和疾
2、病转归情况的记录，同时还有与之相关的具体法律意义的文书、单据。医疗记录可以示文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知，辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形式的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。第二节病理的类型与组成病理是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包
3、括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历的类型（一）接种类分为门诊病历、门诊手册、急诊手册、急诊病历、急诊观病历和住院病历。（二）按时间分为运行病历和出院病历。二、病历组成（一）门（急）诊病历的组成1. 病历首页（手册封面）2. 病历记录3. 化验单4. 医学影像检查资料等（-）住院病历的组成1. 住院病案首页2. 入院记录3. 病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等。4
4、. 会诊记录5. 疑难病例讨论记录6. 术前讨论记录8. 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录9. 手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术物品清点记录、手术记录。10. 术后病程记录11. 出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录12. 植入性医疗器械使用登记表13. 输血治疗知情同意书14. 特殊检查（特殊治疗）同意书15. 病理资料16. 辅助检查报告单17. 医学影像检查资料18. 体温单19. 医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单20. 医患沟通记录21. 病危（重）通知书22. 授权委托书护理记录：住院患者入院护理评估单（包括生活自理能力评估单、压疮风险评估单、管道滑脱危
5、险因素评估单、跌倒/坠床风险评估单）、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录单、手术护理记录单、产科护理记录单、专科护理记录单（血液透析护理记录单、PICC穿刺记录单、急诊危重患者抢救记录单）、患者转运交接单（急诊、危重、一般）。23. 其他相关资料及随诊信件。第三节病历价值及书写意义一、病历价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统的记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，进过归纳、整理、书写而成的档案资料。病历不但真是反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政
6、府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付款的凭据。（一）对患者而言病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗盒转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。（二）对医务人员而言病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。病案资料是维系医疗团体或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。病案具有备忘功能，能够使医务人员在
7、短时间内了解到患者健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于当前患者病情判断、诊疗计划至关重要。（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同的体质、不同年龄对疾病会有不同的反应，所以病案提供给临床教学是直接示教意义，有时会远远高出教科书。教科书中是典型病例，典型的症状、体征，只有典型的诊疗方案，而病案具有典型病例，典型的症状、体征，只有典型的诊疗方案，而病案具有其多样性，备誉为“活”教材，病案作为教材的优点在它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。（五）在科研方面医学科学的目
8、的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不己，促进临床医学的发展。通过病历的积累，研充疾病的发生发展的过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，可以了解医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作并进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，
9、实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。（七）在医疗保险方面病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险、公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。（八）在医疗纠纷和医疗法律证据方面医疗史一个高危市场，医院是以患者为医疗对象，极容易出现医疗意外、医疗事故，产生医疗纠纷和法律事件。在病案中有i系列的患者或家属签字文件，这些患者或家属签字的文件赋予医院某种权利，它具有法律作用。在处理过程中病案几乎成了唯一的证据。如果病案记录不恰当、不完整、不准确、有不合法的修改等在法庭上都将是不利的证据。如果医院提供不出病案其后果更为严重。（九）在临床研究与临床流行病学研究方面临床研究主要是对病案的研究，即
10、个案或多个案例的研究。临床流行病学的研究则是对案例相关性的研究，对疾病在家族、在人群流行与分布的研究。通过统计分类，比较、观察病例之间的特征、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找到最佳的治疗方案。（+）在医疗统计方面病案涵盖了患者身份证和有关医疗活动的信息，是医疗业务活动数量和质量统计分析的原始资料，为医院管理提供所需要的统计数据，而旦国家规定的医疗统计指标也是从病案信息中获取。医疗统计数据为国家卫生统计部门提供疾病分布、发病率、死亡原因等数据，为研究疾病的防治和监测提供参考。二、病历书写意义从病历的作用和价值看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床
11、医务人员临床思维能力的基本方法，是提高临床医务人员业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的各个方面，比如:工作态度、责任心、医学专业知识水平，临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写规章制度的理解程度等。每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家教授的教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”所以，临床医
12、务人员要以高度负责的敬业精神、实事求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。第四节：病历书写原则及基本要求病历书写原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，也是评价临床医务人员病历的基本依据。根据卫生部颁发的病历书写基本规范第三条规定，病历书写应当客观、其实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。（）客观客观是指患者所患疾病实际存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是患者身上所反映出来的表现。从病史上来说，应当尽量根据患者描述的本意书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或
13、者主观臆测，或抄袭他人写的东西。（二）真实真实是医务人员询问病史、检查患者后，对患者所陈述的病史、所检查有意义的体征及分析结果等在病历上的提现。对患者陈述的病史、病症和所查到的体征，通过医务人员的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医务人员书写的病历能够真实地再现患者的疾病发生、发展和演变的全过程。（三）准确准确是要求医务人员从患者提供的大量关于疾病陈述言语中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，力求准确。疾病的诊断力求准确。（四）及时及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历书写内容。例如，应当在患者入院后24小时
14、内完成入院记录；患者入院后8小时内完成首次病程记录；因抢救（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。（五）完整完整是指医务人员询问病史及查体要详细、全面、病历中的所有资料不得丢失。（六）规范规范是指按法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历。二、病历书写基本要求病历书写应按照规定的格式和内容在规定时间内时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需腹泻的病历资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签字。2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用
15、外文。3. 病历书写应规范使用医学术语、文字公正、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。4. 病历书写过程中出现错字时，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6. 病历应当按照规定由相应医务人员签字。实习医务人员，试用期医务人员、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并应红色墨水签字。7. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24销售制记录。一般时间记录年、月、日、时。急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。8. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（
16、姓名、病历号等），标注页码。排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.oooooo0页，病程记录第1、2.。页等。9. 各种辅助总查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。10. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者木人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时。应当由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲签署知情同意书，并及时记录
