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1、医院医疗质量管理及持续改进方案XXXXXX医院医疗质量管理及持续改进方案（试行）医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制 度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结 合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到 离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程 质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会
2、诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地 引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因 素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并 制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改 进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严 防差错事故。(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质 量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制 定措施
3、，不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质 量中存在的问题，提出整改要求。(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行 讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1 .科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意 识。(3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室 有关的问题，提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中
4、，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不 稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要 强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗 质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。(一)医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、
5、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写 基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术 安全核对制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提 高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操 作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技 能”必须人人达标。5 .完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。 （二）病历书写责任人：各科科主任1 .XX市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历 书写基本规范的讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5 .日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指 示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要
