城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年审表

上传人:公**** 文档编号:488249396 上传时间:2023-04-26 格式:DOC 页数:2 大小:29.51KB
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城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年审表药店名称负 责 人地 址联系电话法人名称法人代表人员构成高级职称中级职称初级职称营业员其 它合 计药师配置情况姓 名年 龄类 别批准日期证件号药店基本医疗保险管理专(兼)职人联系电话本年度医疗保险服务量人次总费用人均费用基本医疗保险药品目录内药品供应西 药中成药数量供应率数量供应率市医疗工伤生育保险管理服务中心审核意见 年 月 日市劳动和社会保障局年审结 论 年 月 日注:1、本表一式三份,用钢笔或签字笔填写; 2、应在法人名称栏内加盖法人章;3、表中所填数据截止年审当年11月30日。

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