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1、1. 运动型抽动检查表（描述过去一周 内运动抽动的表现）a. 简单的运动型抽动症（快速、突然、 无意义）_眨眼眼睛动鼻子动_嘴动做怪相摔头/头动耸肩_臂动_手动腹部紧张腿、脚、脚趾动其它（具体描述）b. 复杂的运动型抽动症（较慢的，似 有目的）眼的表情和转动_嘴动面部动作或表情头部姿势或动任动肩臂或上肢动手的姿势或动作书写样抽动肌紧张姿态屈身或扭动旋动腿、脚、脚趾动动作停顿与抽动相关的强迫行为（触摸、拍 打、修饰、仪式动作）猥亵行为自虐行为阵发性抽动（表演性，）持续秒失控行为（具体说明）其它（具体说明）2. 发声抽动检查表（描述过去一周内发声抽动情况）a.简单发声抽动症状（快速、无意义的 声音
2、）一一声响、喧叫声（咳嗽、清嗓子、抽 泣、吹口哨、动物或鸟叫声。）其它（请列出：）b.复杂的发声症状（语言：单字、短 语、陈述）音节（请列出：）单字（请列出：）秽语（请列出：） 模仿言语重复言语言语停顿无意义言语（具体说明：） 失控性言语（具体说明：）* *抽动的记分中不包括失控性3. 数量表（分别评定运动和发声的抽动）a.次数说明得分运动分发声分无()抽动一次1多种不连续的抽动（2-5次）2多种不连续的抽动（5次以上）3多种不连续抽动加上至少有一次连续模式或有顺序的复合性 抽动，以致难为分清不连续抽动。4多种不连续抽动加上至少有两次以上连续模式或有顺序的复 合性抽动，以致难为分清不连续抽动。
3、5b.频率说明得分运动分发声分无无抽动行为的迹象。()很少每周中有抽动行为，不是经常发生，常常不是每天都抽动，如有一阵抽动，常常是短暂的，罕见的。1偶然抽动经常每天有，但一天当中也有长时间的不抽动，有进发生一阵抽动，但持续时间一次不超过几 分种。2时常发作 每天都抽动，长达三小时的不抽动是常有的，抽 动发作是有规律的，但是可能被局限于1个单独的 姿势。3几乎实际上每天醒着的时候都在抽动，持续抽动的时期总在抽动 是有规律的，抽搐常发作且且不局限1个单独的姿 势。4总在发作 实际上一直在抽，间歇很难看出且间歇时间最多不 超过5-10分钟。5c.强度说明得分运动分发声分无0最小强度 抽动看不出也听不
4、见（仅根据病人自己的检验）或 者抽动比同样的自主行为更无力，因其强度小，不 易被注意到。1轻微强度 抽动不比同样的自主行为或声音更无力，由于强度 小，不易被看出来。2中等强度抽动比同样的自主行为较无力，但不超出同样的自 主行为或声音的范围，由于其有力的特点，可引起 别人的注意。3明显强度 抽动比同样的自主行为和声音较无力并有夸张的 特征。因其力量和夸张的特点，这种抽动常常引起 别人的注意。4严重强度 抽动有力，表情夸张，由于其强烈的表情，这种抽 动引起人们的注意并可能导致有身体受伤的危险 （意外事故，挑逗或自我伤害）。5d复杂性说明得分运动分发声分无如果有抽动很明显具有“简单的抽动特征（突然，
5、 短暂，触目的）。0边缘抽动并不明显地具有“简单”的特征。1轻度抽动有明显地复杂”性（外表上是有目的的）并 有模仿的短暂的“自动”行为，如修饰、发出音节 或短暂的“ah huh” “hi”的声音这些可能就是伪 装。2中度抽动更加复杂”性（外表更有有目的性并持续）， 且可有多种肌群同时抽动，以致难以伪装，但可被 认为是合理的或解释为正常行为或正常说话（撕、 轻敲、说当然”或“宝贝”短的模仿言语）。3明显抽动有非常复杂”的特点并趋向于持续的多种肌 群同时性抽动，这些是难以伪装，不能轻易地合理 地认为是正常行为或正常说话，例如有持续性或不 正常的、不恰当的、奇怪的猥亵特点（长时间的面 部扭曲、抚摸生
6、殖器、模仿）语言，不成句的说话， 多次反复地说“你这是什么意思”或发出fu”或 sh”的声音。4严重抽动伴有长时间的多种肌群同时抽动或发声，这不 可能被掩饰或轻易地合理地解释为正常行为或说 话，因为有持续时间长、极不正常、不恰当、奇怪 或猥亵特点（长时间的显霹或说话，常常是带有猥 亵行为、自我辱骂或秽语）。5e.干扰说明得分运动分发声分无()极轻度抽动时并不中断连贯的行为或说话。1轻度抽动时有时中断连贯的行为或说话。2中度抽动时常常中断连贯的行为或说话。3明显抽动时常常中断连贯的行为或说话，偶而中断意向 性活动或交往。4严重抽动时常常中断意向性活动或交往。f.缺损：（运动或发声抽动所致全部缺损
7、率）说明（参考点）得分运动分发声分无()极轻度抽动在自尊方面、家庭生活、社交、学习或工作上 带来一点困难（偶而的忐忑不安、担心未来、由于 抽动、家庭紧张空气有所增加；朋友或熟人有时用 一种焦急的方式注视和谈论抽动）。10轻度抽动对自尊方面、家庭生活、社交、学习或工作上 带来少量的困难。20中度抽动时自尊方面、家庭生活、社交、学习或工作上 带来明显困难（焦虑发作、家庭里周期性的苦恼或 烦乱，剧变，经常被人耻弄或回避社交，由于抽动， 周期性地影响学习或工作）。30明显抽动对自尊方面、家庭生活、社交、学习或工作上 带来相当的困难。40严重抽动对自尊方面、家庭生活、社交、学习或工作上 帶来极大的困难（带有自杀念头的严重抑郁症、家 庭破裂、断绝社交一一由于在社会上名声不好和回 避社交。生活严格限制，离开学校，失去工作。）。504.分数单运动抽动发声抽动次数()次数( )频率()频率( )强迫()强迫( )干扰()干扰( )运动抽动总分发声抽动总分缺损率总分严重程度总分数（身体+语言+损害）
