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1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分 病历记录日期： 年 月 日 时病历叙述者： 可靠程度：可靠 基本可靠病史主诉：现病史：病史属实 病员（监护人或委托人）签字： 过去史：平素健康状况： 传染病史： 预防接种史： 过敏史： 外伤史： 手术史： 呼吸系统： 哮喘 咳嗽 咯血 呼吸困难 其他 无异常 循环系统： 心悸 气促 心前区痛 血压升高 其他 无异常 消化系统： 恶心 呕吐 黑便 黄疸 腹泻 其他 无异常 泌尿生殖系统：尿痛
2、 血尿 尿量异常 阴部溃烂 其他 无异常授课：XXX 授课：XXX四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 血液系统：无异常 乏力 鼻衄 皮下出血 骨痛 其他 代谢及内分泌系统：食欲改变 双手震颤 多尿 体重改变 其他多汗 多饮 性格改变 性功能改变无异常 肌肉骨骼系统：无异常 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 其他 神经系统：头痛 眩晕 瘫痪 感觉异常 其他 无异常 个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况： 冶游史：否认 是 吸烟： 无 有 约 年，平均 支/日，戒烟情况：未 戒烟 已 年饮酒： 无 有 （偶尔 经常） 约 年，
3、平均 g/日婚姻史：未婚 已婚 岁结婚，配偶情况： 月经生育史：男 女 儿童尚无 初潮 岁 周期 天 每次 天 经量 末次月经日期： 绝经 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎家庭史：父： 母： 兄弟姐妹： 子女： 家族中有无类似遗传病史：无 有 体格检查一般情况： T： P： 次/分 R： 次/分BP： / mmHg（ / KPa） 体重： kg发育： 正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 体位：自动 被动步态： 正常 异常 面容：无病容 急性病容 慢性病容 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 神志：清楚 异常配合检查： 合作 不合作皮肤粘膜：色泽： 正常 苍白 紫绀
4、 黄染 弹性：正常 减低水肿： 无 有 皮疹： 无 有 皮下出血：无 有 毛发分布：正常 异常 淋巴结：无肿大 有 （头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：正常 异常 授课：XXX眼： 眼睑： 正常 异常 结膜：正常 异常 巩膜黄染：无 有 眼球：正常 凸出 振颤 运动异常 瞳孔： 等圆 等大 对光反射：正常 异常 耳： 耳廓：正常 异常 乳突压痛：无 有 授课：XXX四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： 外耳道：正常 异常 分泌物：无 有 鼻： 正常 异常 颈部：气管位置：居中 偏左 偏右 甲状腺：无肿大 异常 颈强直：无 有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 局部隆起或凹陷（ ）肺脏：视诊：呼吸运动： 减弱 增强 对称 不对称触诊：语颤： 对称 不对称 增强：左 右 皮下捻发音：无 有 （部位： ）听诊：正常 异常 （异常时在下图中表明性质及部位）浊音 干罗音 实音 湿罗音 鼓音 呼吸音减弱 支气管呼吸音 消失 心脏：视诊：心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区隆起：无 有心尖搏动位置：正常 移动触诊：心尖搏动：正常 抬举感 震颤：无 有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）平胸骨右缘 0.0 2 0.0
