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1、1、抗生素医嘱Antibiotic order Prophylaxis 预防性用药 Duration of oder用药时间 24hr Procedure操作，手术 Empiric theraphy 经验性治疗 Suspected site and organism怀疑感染的部位和致病菌 72hr Cultures ordered是否做培养 Documented infection明确感染 Site and organism部位和致病菌 5days Other其他 Explanation required 解释理由 24hr Antibiotic allergies何种抗生素过敏 No kno
2、wn allergy 无已知的过敏 Drug+dose+Route+frequency药名+剂量+途径+次数 2、医嘱首页Admission / transfer Admit / transfer to 收入或转入 Resident 住院医师 Attending主治医师 Condition 病情 Diagnosis诊断 Diet 饮食 Acitivity 活动 Vital signs测生命体征 I / O 记进出量 Allergies过敏 3、住院病历case history Identification 病人一般情况 Name性名 Sex性别 Age 年龄 Marriage婚姻 Race民族
3、 I.D.No.身份证Person to notify and phone No.联系人及电话 Admission date入院日期 Source of history病史提供者 Reliability of history可靠程度 Medical record No病历号 Business phone No.工作单位电话 Home address and phone No.家庭住地及电话 Chief complaint主诉 History of present illness现病史 Past History过去史 Surgical外科 Medical内科 Medications用药 Alle
4、rgies过敏史 Social History社会史 Habits个人习惯 Smoking吸烟 Family History家族史 Ob/Gyn History 婚姻/生育史 Alcohol use喝酒 Review of Aystems系统回顾 General概况 Eyes,Ears,Nose and throat五官 Pulmonary呼吸 Cardiovascular心血管 GI消化 GU生殖、泌尿系统 Musculoskeletal肌肉骨骼 Neurology神经系统 Endocrinology内分泌系统 Lymphatic/Hematologic淋巴系统/血液系统 Physical
5、Exam体检 Vital Signs生命体征 P脉博 Bp血压 R呼吸 T温度 Height身高 Weight体重 General概况 HEENT五官 Neck颈部 Back/Chest背部/胸部 Breast乳房 Heart心脏 Heart rate心率 Heart rhythm心律 Heart Border心界 Murmur杂音 Abdomen腹部 Liver肝 Spleen脾 Rectal直肠 Genitalia生殖系统 Extremities四肢 Neurology神经系统 cranial nerves颅神经 sensation感觉 Motor运动 *Special P.E. on d
6、iseased organ system专科情况 *Radiographic Findings放射 *Laboratory Findings化验 *Assessment初步诊断与诊断依据 *Summary病史小结 *Treatment Plan治疗计划 4、输血申请单Blood bank requisition form (1)reason for infusion输血原因 红细胞packed red cells, wshed RBCs: *Hb8.5 血色素20% blood volume lost 20%血容量丢失 *cardio-pulmonary bypass with anticip
7、ated Hb 8心肺分流术伴预计血色素 8 *chemotherapy or surgery with Hb 10血色素10 units输血10单位以上者 *platelet count 50103/l with active bleeding or surgery血小板5万伴活动性出血或手术者 *Cardio-pulmonary bypass uith pl100103/l with octive bleeding心肺分流术伴血小板10万，活动性出血者 *Platelet count 20103/l血板15units输血15个单位 *warfarin or antifibrinolytic
8、 therapy with bleeding华法令或溶栓治疗后出血 *DIC血管内弥漫性凝血 *Antithrombin III dficiency凝血酶III 缺乏 (2)输血要求request for blood components *patient blood group血型 *Has the patient had transfusion or pregnancy in the past 3 months? 近3个月，病人是否输过血或怀孕过？ *Type and crossmatch血型和血交叉 *Units or ml单位或毫升 5、出院小结discharge summary Pa
9、tient Name病人姓名 Medical Record No.病历号 Attending Physician主治医生 Date of Admission入院日期 Date of Discharge出院日期 Pirncipal Diagnosis主要诊断 Secondary Diagnosis次要诊断 Complications并发症 Operation手术名称 Reason for Admission入院理由 Physical Findings阳性体征 Lab/X-ray Findings化验及放射报告 Hospital Course住院诊治经过 Condition出院状况 Disposi
10、tion出院去向 Medications出院用药 Prognosis预后 Follow-up Care随随访 Special Instruction to the Patient(diet, physical activity)出院指导（饮食，活动量） 6、住院/出院病历首页Admission/discharge record Patient name病人姓名 race种族 address地址 religion宗教 medical service科别 admit (discharge) date入院（出院）日期 Length of stay 住院天数 guarantor name 担保人姓名
11、next of kin or person to notify需通知的亲属姓名 relation to patient与病人关系 previous admit date上次住院日期 admitting physician 入院医生 attending phgsician主治医生 admitting diagnosis入院诊断 final (principal) diagnosis最终（主要）诊断 secondary diagnosis次要诊断 adverse reactions (complications)副作用（合并症） incision type切口类型 healing course愈合等级 operative (non-operative) procedures 手术（非手术）操作 nosocomial infection院内感染 consutants会诊 Critical-No. of times抢救次数
