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1、综合干预预防骨折手术前后深静脉血栓关键词骨折;深静脉血栓;综合措施干预摘要目的:总结预防骨折合并深静脉血栓(dvt) 的经验,指导临床。方法:回顾总结对1 150 例严重骨折采取综合措施预防并发 dvt 的经验和结果。结果: 1 150 例中仅 1 例出现 dvt 症状,彩超和造影证实 dvt 。结论:综合措施可以有效地预防骨折后合并dvt ,关键是各项措施落实到位。深静脉血栓 (deep venous thrombosis , dvt) 是骨折的并发症之一,一旦发生dvt ,轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍,晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(pts) ,严重者静脉血栓可进
2、入肺循环发生肺动脉栓塞(pte),危及生命。samama1的统计资料发现:dvt中pte高达39% 41%pts发生率20%- 50%国内张福先等2报道100例 dvt , pte发生率3.65%,故dvt 形成的预防显得格外重要。总结我院从1996年 3 月到 2005年 3月共收治较严重骨折1 150 例,其中脊柱骨折180 例,骨盆骨折240 例,髋部骨折 230 例,股骨骨折300 例,胫腓骨骨折200 例,全部病例采取强化基本预防措施,加药物干预,效果良好。1临床资料1.1 一般资料 病例总数1 150例,年龄1 6岁8 5岁,其中脊柱骨折180例,骨盆骨折240例, 牌部骨折2 3
3、 0例,股骨骨折300例,胫腓骨骨折200例,其中多发性骨折和复合伤病例占到20%。1.2 预防原则及方法基本方法:术中操作轻巧,最大限度地减轻手术创伤,特别防止大静脉的损伤;术后需卧床休息,要把指导床上肢体功能锻炼放到重要的位置,凡未制动的肢体关节坚持大幅度主动活动,每天活动强度和时间要量化并且有记录。对制动的肢体,要进行肌肉静态收缩训练,也要量化,3次/d4次/d , 30 min/次,主要双下肢大关节的活动。鼓励经常深呼吸或咳嗽,必要时量化记录;尽量使患者早日下床活动;药物方法: 从入院开始常规应用祛聚药低分子右旋糖苷、复方丹参注射液、红花注射液及七叶皂甙,直至术后 4 周,对肢体制动或
4、卧床时间较长者,或极高危患者如合并高龄、高血脂、糖尿病、感染等,停止静脉用药后,继服维生素k 拮抗剂 ( 华发令 )+ 活血化淤中成药,直至开始下床活动后停服,服用华发令期间监测凝血功能,保持aptt延长正常2倍,inr保持在23。2结果只有 1 例髋部骨折术后 1 周出院疗养,卧床时间长,未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药,出现患肢肿胀不退,彩超和造影均证实并发 dvt ,给予抗凝、祛聚非手术疗法,进入后遗症期,未放置下腔静脉滤网。其余未发现临床症状,未做常规彩色多普勒超声 dvt 检测。 2 讨论 2 1 骨折后 dvt 高发机制dvt 形成的机制,理论主体仍然是1856年 virchow 提出
5、血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。正常下肢静脉回流主要靠肌肉间隙收缩,患者卧床、腹胀、尿潴留,特别是骨折及骨折术后需长期卧床、骨折后肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、术中止血带的应用、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点,造成血液回流缓慢、停滞,产生涡流而诱发血栓形成;其次,骨折端及骨碎片及手术、创伤可能损伤血管内皮细胞,是骨折创伤损伤大静脉内皮而引发血栓的另一机制;第三,骨折创伤、手术等引起机体应急反应,凝血因子合成增加,炎症因子释放损伤血管内皮,引发血栓;另外,骨折患者年龄偏高、或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等,患 dvp 的危
6、险性增加。总之,与其他科疾病相比,骨折更易诱发血栓,国外报道牌部手术并发深静脉血栓36%-60%3,另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%- 33%胸部26%-65%妇产科14%27%前列月M手术21%-51%心脏手术1. 5%-2. 5%而骨关节 尤其是牌部和下肢手术为48%- 54%国内报道骨关节术后dvt发生率达45%- 61% 4。本文回顾总结了我院近10 a 共 1 150 例,有明显临床症状并得到彩超和造影而确诊的只有1 例,其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与发展,降低了临床发病率,二是无症状者未做常规彩超和造影检查。有关专家报道5:约50%-80%勺
7、dvt可无临床表现,需要辅助检查筛选。笔者认为是常规预防重于筛选,在预防基础上可有重点地进行筛选,对阳性者做更有针对的治疗。 2 2 骨折后预防 dvt 的原则 骨科手术后 dvt 的预防原则:去除阻止血液回流的因素,促进静脉回流。措施包括:基本措施:解除静脉受压因素,缩短术中止血带时间,尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动,坚持深呼吸,抬高患肢,保持大小便通畅,尽早下床活动等;机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重,而机械措施较少采用;积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤,尽量减轻手术副损伤;预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态:低
8、分子右旋糖苷、丹参、红花及七叶皂甙制剂,效果肯定,可作为基础用药,低分子肝素、华发令、凯时、阿斯匹林等可酌情使用。注意部分人用丹参后出现瘙痒、药疹,阿斯匹林易诱发消化道溃疡,肝素及华发令可引起出血,要注意监测凝血功能。本组全部病例用低分子右旋糖苷、丹参、红花、七叶皂甙,部分用丹参后出现皮疹而不用丹参,只对极个别高危病例用到华发令、阿司匹林。在措施上始终把基础措施放在首位,一定要坚持综合预防,不可偏颇。基本措施是前提,药物不可或缺,防治中既要全面,又要有重点,在时间上骨折急救和转运和围手术期是重点,对特高危病例要重点预防,只有这样才能起到有效的预防作用。骨折后引起dvt 的原因也是引起骨折其他大部分并发症的原因,有效预防 dvt 的措施也有效地预防了其他并发症,提高了骨折治疗效果,保证了质量,降低了治疗成本,减轻患者痛苦。