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1、综合干预预防骨折手术前后深静脉血栓关键词骨折；深静脉血栓；综合措施干预摘要目的：总结预防骨折合并深静脉血栓(dvt) 的经验，指导临床。方法：回顾总结对1 150 例严重骨折采取综合措施预防并发 dvt 的经验和结果。结果： 1 150 例中仅 1 例出现 dvt 症状，彩超和造影证实 dvt 。结论：综合措施可以有效地预防骨折后合并dvt ，关键是各项措施落实到位。深静脉血栓 (deep venous thrombosis ， dvt) 是骨折的并发症之一，一旦发生dvt ，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(pts) ，严重者静脉血栓可进
2、入肺循环发生肺动脉栓塞(pte),危及生命。samama1的统计资料发现：dvt中pte高达39% 41%pts发生率20%- 50%国内张福先等2报道100例 dvt , pte发生率3.65%，故dvt 形成的预防显得格外重要。总结我院从1996年 3 月到 2005年 3月共收治较严重骨折1 150 例，其中脊柱骨折180 例，骨盆骨折240 例，髋部骨折 230 例，股骨骨折300 例，胫腓骨骨折200 例，全部病例采取强化基本预防措施，加药物干预，效果良好。1临床资料1.1 一般资料 病例总数1 150例，年龄1 6岁8 5岁，其中脊柱骨折180例，骨盆骨折240例， 牌部骨折2 3
3、 0例，股骨骨折300例，胫腓骨骨折200例，其中多发性骨折和复合伤病例占到20%。1.2 预防原则及方法基本方法：术中操作轻巧，最大限度地减轻手术创伤，特别防止大静脉的损伤；术后需卧床休息，要把指导床上肢体功能锻炼放到重要的位置，凡未制动的肢体关节坚持大幅度主动活动，每天活动强度和时间要量化并且有记录。对制动的肢体，要进行肌肉静态收缩训练，也要量化，3次/d4次/d , 30 min/次，主要双下肢大关节的活动。鼓励经常深呼吸或咳嗽，必要时量化记录；尽量使患者早日下床活动；药物方法： 从入院开始常规应用祛聚药低分子右旋糖苷、复方丹参注射液、红花注射液及七叶皂甙，直至术后 4 周，对肢体制动或
4、卧床时间较长者，或极高危患者如合并高龄、高血脂、糖尿病、感染等，停止静脉用药后，继服维生素k 拮抗剂 ( 华发令 )+ 活血化淤中成药，直至开始下床活动后停服，服用华发令期间监测凝血功能，保持aptt延长正常2倍，inr保持在23。2结果只有 1 例髋部骨折术后 1 周出院疗养，卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超和造影均证实并发 dvt ，给予抗凝、祛聚非手术疗法，进入后遗症期，未放置下腔静脉滤网。其余未发现临床症状，未做常规彩色多普勒超声 dvt 检测。 2 讨论 2 1 骨折后 dvt 高发机制dvt 形成的机制，理论主体仍然是1856年 virchow 提出
5、血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。正常下肢静脉回流主要靠肌肉间隙收缩，患者卧床、腹胀、尿潴留，特别是骨折及骨折术后需长期卧床、骨折后肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、术中止血带的应用、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，骨折端及骨碎片及手术、创伤可能损伤血管内皮细胞，是骨折创伤损伤大静脉内皮而引发血栓的另一机制；第三，骨折创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；另外，骨折患者年龄偏高、或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等，患 dvp 的危
6、险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨折更易诱发血栓，国外报道牌部手术并发深静脉血栓36%-60%3,另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为：腹部14%- 33%胸部26%-65%妇产科14%27%前列月M手术21%-51%心脏手术1. 5%-2. 5%而骨关节 尤其是牌部和下肢手术为48%- 54%国内报道骨关节术后dvt发生率达45%- 61% 4。本文回顾总结了我院近10 a 共 1 150 例，有明显临床症状并得到彩超和造影而确诊的只有1 例，其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是无症状者未做常规彩超和造影检查。有关专家报道5:约50%-80%勺
7、dvt可无临床表现，需要辅助检查筛选。笔者认为是常规预防重于筛选，在预防基础上可有重点地进行筛选，对阳性者做更有针对的治疗。 2 2 骨折后预防 dvt 的原则 骨科手术后 dvt 的预防原则：去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。措施包括：基本措施：解除静脉受压因素，缩短术中止血带时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等；机械预防措施：如间隙加压充气装置、弹力袜等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态：低
8、分子右旋糖苷、丹参、红花及七叶皂甙制剂，效果肯定，可作为基础用药，低分子肝素、华发令、凯时、阿斯匹林等可酌情使用。注意部分人用丹参后出现瘙痒、药疹，阿斯匹林易诱发消化道溃疡，肝素及华发令可引起出血，要注意监测凝血功能。本组全部病例用低分子右旋糖苷、丹参、红花、七叶皂甙，部分用丹参后出现皮疹而不用丹参，只对极个别高危病例用到华发令、阿司匹林。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，在时间上骨折急救和转运和围手术期是重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨折后引起dvt 的原因也是引起骨折其他大部分并发症的原因，有效预防 dvt 的措施也有效地预防了其他并发症，提高了骨折治疗效果，保证了质量，降低了治疗成本，减轻患者痛苦。
