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1、重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合存在问题：处理意见： 备注：巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源基坑围护周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据基坑工程基坑支护围护结构施工质量。（1）围护结构施工方案，超过5米应经专家论证。（2）检查特殊作业人员上岗证。（3）检查操作人员安全技术
2、交底情况。（4）旁站监理钻孔灌注桩、深层搅拌桩、SMW工法、土钉墙等围护结构施工。相关工程建设标准土方开挖（1）土方开挖原则；（2）不稳定或欠稳定边坡施工原则；（3）土方开挖过程中的碰撞和超挖；（4）排水和降水；（5）基坑超过2m时，施工要有临时防护措施；（6）基坑开挖时，坑边0.8m范围内不准堆放土方。（1）当土方开挖由分包单位施工时，审核分包单位资格报审表和相关资料。（2）检查挖土机司机和操作人员安全技术交底情况。（3）核查挖土机械合格证明和施工机具验收记录表批准。（4）巡视检查施工机械的作业位置是否符合施工方案，其他人员是否进入挖土机作业区域。（5）巡视检查土方开挖的顺序、方法是否同设计
3、和批准或论证的方案一致，是否遵循“开槽支撑、先撑后挖、分层开挖、严禁超挖”原则。（6）巡视检查对不稳定或欠稳定边坡是否按自上而下、分段跳槽、及时支护的逆作法或部分逆作法施工。（7）巡视检查开挖过程中是否碰撞支护结构、工程桩或扰动基坑原状土。（8）检查基坑四周是否设置排水沟，基坑有否严重积水现象。应采取降水措施的检查降水效果。（1）GB50202-2002强制性条文：第条（2）GB50330-2002强制性条文：第条（3）JGJ120-99强制性条文：第条（4）JGJ120-99强制性条文：第条安全设施（1）临边防护措施。（2）垂直作业时的上下隔离措施。（3）上下通道设置。（1）巡视检查临边处是
4、否设置防护栏，是否牢固可靠。（2）巡视检查上下两层垂直作业时有否防止坠物伤人的隔离措施。（2）巡视检查是否设置斜道等上下通道。基坑变形监控（1）围护结构和边坡的位移和沉降。（2）基坑周边荷载。（1）基坑开挖深度7米时，监测点间距应20米，基坑开挖深度7米时，监测点间距应10米。（2）督促监测单位定期对围护结构和边坡的位移和沉降进行监控测量，督促监测单位按时提交测量数据，发现报警数值时督促施工方处理。（3）围护结构整体位移或地面沉降量超过一下警戒值时，应提请设计处理：一级基坑5mm、3 mm，二级基坑8 mm、6 mm ，三级基坑10mm、10 mm。（4）巡视检查基坑周边堆物荷载和施工机械施工
5、是否符合施工方案，有否超堆荷载和施工机械施工不合理情况。（1）GB 50202-2002强制性条文：第条。（2）JGJ120-99强制性条文：第条。重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：模板支撑（根据施工现场写出详细部位）巡视、检查内容：5 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位6 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合7 安全技术交底 已进行 未进行8 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合9 其他（支撑搭设、支撑使用、支撑拆除、防雷接地）存在问题：参照附件监理监控点及监理措施，提出现场存在
6、的问题处理意见：1、参照监理措施写出针对性的处理意见；2、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：落实情况巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据模板及其支撑工程（采用钢管、扣件）支撑搭设（1）立杆底部垫块。（2）立杆间距：一般1.2m；超大、超高、超重支模架0.9m，杆件接长应采用对接扣件；搭接时搭接长度1m，且不少于3个扣件；立杆接长时，错开高度500mm。（3）独立设置（严禁与脚手架混搭）。（4）纵横向扫地杆设置。（5）纵横向水
7、平支撑设置。（6）超过4m高度应设置剪刀撑。（7）后浇带支模架独立设置。（1）检查搭设人员安全技术交底情况；（2）巡视检查立杆底部垫块情况或砖块垫高情况；（3）巡视检查立杆间距是否符合施工方案；（4）核查模板支撑系统验收记录表，抽查部分项目的验收结果与实际搭设的相符性以及和施工方案的相符性；（5）超高超限的是否经专定论证，是否按论证意见修改。GB50204-2001强制性条文：条支撑使用施工荷载（1）巡视检查有否施工荷载或堆物不均匀现象。（2）巡视检查支撑系统的完好情况。（3）巡视检查混凝土浇筑时是否专人负责监护。支撑拆除（1）拆模令。（2）拆除时的安全措施。（3）拆除顺序。（1）检查拆模混凝
8、土试件强度报告和拆模令。（2）检查拆除人员安全技术交底情况。（3）巡视检查拆除区域是否设置警戒区并专人监护。（4）巡视检查是否立体拆除。（5）巡视检查拆除顺序是否符合放工方案。防雷接地支架外立杆每隔25m设置10圆钢接地重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：起重吊装（根据施工现场写出详细施工机械设备安拆）巡视、检查内容：10 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位11 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合12 安全技术交底 已进行 未进行13 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合14 其他
9、（塔吊安装与拆装、塔吊加节、吊装作业）存在问题：参照附件监理监控点及监理措施，提出现场存在的问题处理意见：1、参照监理措施写出针对性的处理意见；2、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：落实情况巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源大型施工机械（监理巡视）记录表作业设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式塔式起重机塔吊安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）塔吊基础验收；（3）塔吊使用年限；（4）安装时的天气条件；（5）变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器等安全保护装置；（6）电气设备；（7）附着装置；（8）塔
10、吊的四限位二保险是指： 四限位：力矩、超高、变幅、行走限位；二保险：吊钩保险、卷筒保险。（1）审查安拆单位的专项资质证书。（2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作业防碰撞措施、外电防护措施。（3）安装、拆除均应报主管部门备案。（4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质的机构评估合格后方可使用。（5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告（C30）等资料是否符合施工方案。（7）检查基础节不能用标准节代替，不得重复使用。（8）检查安装作业应在白天进行，六级以上大风时应停止安装。（9）督促施工方报审施工机械、安装设施验
11、收核查表，核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证，建筑机械安装质量检测报告。（10）检查附着装置是否按施工方案设置。JGJ 33-2001：（1） 条（2） ；4.1.8；（3）；3.1.8；3.1.11；3.6.17；塔吊加节（1）加节时的天气条件；（2）加节后的自由高度。（1）检查加节作业是否在白天进行，四级以上大风应停止加节。（2）检查加节后的自由高度是否符合施工方案及规范的要求，检查塔式起重机安装（加节）验收记录表。吊装作业（1）操作人员持证上岗；（2）吊装安全事项；（3）维修保养。（1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。（2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其他违章吊装情况。（
12、3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。JGJ 33-2001：（1）；4.1.5；（2）（3）塔吊卸料平台重大危险源大型施工机械（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据物料提升机提升机安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）提升机基础验收；（3）架体固定、架体顶部的自由高度；（4）安全防护装置；（5）钢丝绳；（6）卷扬机安装；（7）验收；（8）井架楼层口停靠门高度宜为 1.8m。（1）安拆单位的专项资质证书、安拆专项施工方案、应急预案、检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（2）检查提升机基础验收记录表中内容是否符合施工方案。（3）检查架体顶部的自由高度是否大于6m。（4）核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证。（5）督促施工方报审施工机械、安全设施验收核查表，核查井架与龙门架搭设的相符性以及和施工方案的相符性。（6）检查拆除区域应设置警戒线并有专人监护。（7）物料提升机安装高度限制在30米内。JGJ 88-92：（1）；7.2.3；7.3.2；7.3.3；7.3.8；（2） ；（3）；（4）；（5）；（6）；提升机使用（1）通讯、指挥；（2）物料堆放；（3）人员安全事项；（
