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1、一、上消化道出血的诊疗规范上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。诊断标准1. 出血的直接证据：呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。2. 出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。3. 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋白下降。4. 胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。入院标准上消化道出血均需住院治疗。检查项目1. 血、尿、大便常规，大便潜血。12日内完成。2. 心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部B超。7日内完成。3. 必要时可选择上消
2、化道钡餐，99Tc放射性核素显影，选择性动脉造影。治疗治疗原则：尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。1. 一般治疗：一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；出血量大于1000ml者禁食，必要时留置胃管。卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。2. 止血措施：制酸剂：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或2550葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，2/天。奥美拉唑每次40mg，缓慢静脉注射，12/天。去甲肾上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。血凝酶：首次静脉与肌肉注射各1kU，继而每日肌肉注射1kU。凝血
3、酶：8002000IU用温开水溶解内服或局部灌注。本品严禁注射。奥曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。可内镜下止血或手术治疗。如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。住院天数1421天。疗效标准1. 治愈：无呕血或黑便，一般状况恢复正常。大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。2. 好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。出院标准：达到治愈或好转标准者。出院指导：注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。二、胃、十二指肠溃疡的诊疗规范诊断标准：1. 临床表现：慢性过程，少则几年，多
4、则十几年或更长。周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。有并发症时周期性节律消失，1015虽有溃疡但可以无症状。2. 大便隐血检查：溃疡活动期常为阳性，休息治疗后转阴。3. X线钡餐检查：龛影是X线诊断溃疡的直接征象，凸出鱼胃轮廓之外，有时见周围辐射状粘膜皱襞。间接征相包括压痛，激惹，变形及大弯侧痉挛性切迹等，可提示但不能肯定胃溃疡。4. 胃镜检查与粘膜活组织检查：对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。胃镜下溃疡多呈圆形，椭圆形，直径一般小于2cm，边缘光滑无节结，底平整，覆有白苔或灰白
5、苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。可分为活动期、愈合期、瘢痕期。入院标准1. 有溃疡病史，近期上腹痛明显，伴大便隐血试验强阳性者。2. X线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期。3. 溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者。检查项目1. 血、尿、大便常规，大便潜血，血型及紧急胃镜检查。1日内完成。2. 肝功能，乙型肝炎5项。5日内完成。3. 胃镜及粘膜活体组织检查，或钡餐检查。35日内完成。4. HP检测及HP血清抗体检测。35日内完成。5. 5必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测治疗治疗原则：缓解症状，促进溃疡愈合，减少并发症及预防复发。1. 一般治疗：饮食治疗是本病的基本措施。按时
6、进食；避免粗糙、刺激食物，如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物。2. 十二指肠球部溃疡：以降低损害因素药物为主。首选H2受体拮抗剂：西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g；或西米替丁片0.8g，睡前1次口服；或雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；或法莫替丁胶囊：每次20mg，口服，早晚各1次。并用抗胆碱能药：颠茄合剂每次1020mg或丙胺太林片每次15mg，饭前口服，3/日；或匹维溴胺片50mg，口服，3/日。胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，3/日，睡前加服1次。抗菌药：甲硝唑片0.2g，口服，3/日；或土霉素片0.25g，口服，4/日。以上各药疗程为24周
7、，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程。反复发作或治疗效果不满意者，可用奥美拉唑2040mg晨起1次口服，24周为1个疗程。3. 胃溃疡：以增强保护因素药物为主。硫糖铝：1.0g，饭前口服，4/日；或枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，4/日；或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg，饭前口服，4/日；或恩前列素35ug，早餐及睡前各服1次。48周为1个疗程。多潘立酮：10mg，口服，3/日，促进胃排空；甲硝唑，庆大霉素等抑制幽门螺杆菌；a) 制酸剂氢氧化铝片1g或氢氧化铝凝胶20mL，餐前口服，3/日，以缓解症状，如症状缓解不满意可增加给药次数，不宜增加剂量。以上各药疗程为48周，胃镜复查如溃
8、疡未愈合，可再延长1个疗程或换用其它药物。4. 以下情况可考虑手术：上消化道大出血经内科紧急处理24小时无效者。急性穿孔。器质性幽门梗阻。胃溃疡疑有癌变。经内科积极治疗2月疗效不满意者。住院天数胃溃疡3045天，十二指肠溃疡2030天。疗效标准1. 治愈：临床症状体征消失。X线钡餐龛影消失。胃镜复查溃疡愈合进入瘢痕期。2. 好转：临床症状体征减轻。X线钡餐龛影缩小1/2以上。胃镜复查溃疡缩小1/2以上，苔膜变薄。出院标准：达到治愈或好转标准者。出院指导：1. 出院病人休息时间：溃疡活动期，休息46周。溃疡愈合期，休息24周。溃疡瘢痕期，休息12周。2. 防治复发，巩固疗效：戒除烟酒。好发季节特
9、别要注意饮食规律，劳逸结合，避免精神紧张。慎用非甾体类消炎药。有复发症状时，及时给予药物治疗，对反复发作也可长期给予半量预防。根除幽门螺杆菌。三、急性胰腺炎的诊疗规范急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。按病理组织学变化可分为急性水肿型和急性坏死型。前者多见。诊断标准1. 忽然发作上腹中部持续性绞痛或钻痛，阵发性加剧，可向腰背部放射，俯卧位或弯腰屈膝位疼痛减轻，常在酗酒或暴食后发病。上腹压痛但无肌紧张。2. 常伴呕吐、腹胀、发热，呕吐后症状部缓解。3. 血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（CAm/CCr增高15%。4. X线腹部平片可见肠麻痹；腹部B超可
10、见胰腺增大，光点增多，边缘不清。5. 如腹痛剧烈，高热不退，血清淀粉酶持续不降，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者，应诊断为出血坏死型胰腺炎。入院标准1. 确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。2. 原因不明腹痛，经对症处置不缓解者，应入院观察。检查项目1. 血、尿、大便常规。1日内完成。2. 血、尿淀粉酶测定，及时完成。并注意复查。3. 肌酐清除率比值。13日内完成。4. X线腹部平片，腹部B超。条件允许时尽快完成。5. 必要时测血钙、血糖、正铁血清蛋白、胆红素、电解质、血气分析。37日内完成。治疗治疗原则：抑制胰腺分泌，纠正水盐平衡失调，镇痛，防止继发感染及并发症
11、。1. 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压与尿量，腹肌紧张、压痛程度和范围，腹胀、腹围、腹水、白细胞及血、尿淀粉酶变化，血气分析。2. 抑制或减少胰腺分泌：禁食，胃肠减压。：抗胆碱能药与H2受体拮抗剂：阿托品片0.30.6mg，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。胰高糖素：每日610mg，静脉滴注。3. 抑制胰酶活性：仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。尿胰蛋白酶抑制剂：5万10万U加入510葡萄糖100ml中，静脉滴注，23/天。氟尿嘧啶：每日250500mg，静脉滴注，610日为1疗程。4. 镇痛解痉：可用阿托品或山莨菪碱，每68小时重复1次，疼痛严重者可同时加用哌替啶50100mg
12、，普鲁卡因0.51.0g溶入盐水静滴。5. 纠正水盐平衡失调：应积极补充体液及电解质（钠、钾、氯）及增加有效循环血量。有休克者有给予血浆、清蛋白、鲜血及血浆代用品。6. 抗生素：用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人，如青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素及喹诺酮类等。7. 并发症处理：腹膜炎可用腹膜透析。急性呼吸窘迫综合征，可采用气管切开，呼吸机辅助呼吸及呋塞米，地塞米松2040mg静脉滴注。8. 外科治疗指征：疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。并发脓肿或假性囊肿者。住院天数1428天。疗效标准1. 治愈：症状体征消失
13、，血淀粉酶恢复正常，无并发症。2. 好转：疼痛减轻，并发症缓解，但仍有不同程度胰腺功能损害者。3. 未愈：症状不缓解，胰腺功能损害严重，发生严重并发症。出院标准达到治愈或好转者。出院指导1. 治愈者出院后休息2周，可逐步恢复工作。2. 好转者应继续门诊治疗。3. 去除病因，防止复发，积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴食暴饮、酗酒及高脂饮食。四、急性胆囊炎的诊疗规范急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻 塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。 诊断 （一） 临床表现 1. 腹痛 发病初期即有中上腹和右上腹持续性
14、疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。2. 发热 一般在3839，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。 3. 多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有1015%病人有轻度黄疸。4. 体征 右上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphys征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。 （二） 检查 1. 血白细胞计数明显升高，
15、中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶 升高及血清胆红素上升。 2. B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差， 密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。 3. 其他检查 少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有 气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。 （三） 鉴别诊断 根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 【治疗】 （一） 手术治疗 1. 急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术： （1） 胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。 （2） 胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。 （3） 既往有慢性
