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1、第一节高热护理常规（1）病情观察 定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉 搏及血压的变化。（2） 降温措施 开放静脉输液通道，补充电解质；物理降温法；药物降温法。（3）舒适护理： 口腔护理。 休息高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。 皮肤护理应协助其改变体位，防止压疮。（4）饮食护理 高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或 半流质饮食。鼓励多饮水。（5）心理护理 做好心理护理工作。抢救流程高热抢救流程见图10-1.第二节 昏迷护理常规1. 病情观察1）观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。2）安全护理： 躁动不安者，加用床挡或保护带。 牙
2、关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 经常修剪指甲以免抓伤。 室内光线宜暗，动作宜轻。 给予热水袋时水温不可超过50C,以免烫伤。3）呼吸道护理： 保持呼吸道通畅。 呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 每 2-3h 翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。2. 皮肤黏膜护理1） 压疮预防及护理： 床单位保持清洁、干燥、平整。 避免局部长期受压。 保持皮肤清洁干燥。 骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用 50%乙醇按摩。 如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 增加营养摄入以提高机体抵抗力。2） 预防口腔感染。3. 营养护理昏迷患者一般禁食
3、3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流 质食物。4. 大小便护理1） 留置导尿管护理。2） 大便护理：便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。 抢救流程昏迷抢救流程见图 10-2第三节 咯 血护理常规1. 抢救处理（ 1） 迅速清除积雪（血块） ; 体温引流：取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块；对大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部；尽量采取患侧 卧位。 机械吸引。 充分给氧。（2）自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂。（ 3） 迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药。（4） 对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，以补充图10
4、-2 昏迷抢救流程血容量，增加凝血因子。但输血速度要缓慢，一次不可过多，因输血量过多可增 加肺动脉压力而加重出血。(5)必要时行纤维支气管镜检查及治疗，检查前应向患者做好解释工作，以 取得配合。术前4h禁食、禁水，术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有 无咯血及咯血加重情况，有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含 片。2. 一般护理(1) 病情观察： 了解咯血频率、咯血量，注意患者能否将血液顺利咯出及其表情有无异常。 痰量及颜色有无改变。 患者有无发冷、发热的感觉。 注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化。 疑有感染及时通知医生，并留痰做细菌培养及药物过敏试验，并
5、注意追踪检 查结果。(2) 环境与休息 病室要保持安静，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内 空气新鲜；咯血后及时更换被污染的被服，减少对患者的不良刺激。少量咯血患 者可适当休息，大量咯血的患者应绝对卧床休息， 不宜搬动，以免因活动而增加 肺运动，加重咯血。(3) 体位 明确病变部位者取患侧卧位，以有利于止血且可避免血流进入半赌塞健侧气管，以有利于健侧的肺通气，防止吸入性肺炎或肺不张。也可取半卧 位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，以有利于肺血管收缩。(4) 咯血伴高热者 患侧胸部可置冰袋冷敷，使局部体温度下降，反射性引 起肺血管收缩止血。冬天可用沙袋压迫胸部，限制该侧胸廓活动度，利于止
6、血。(5) 饮食 进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食。大咯血患者咯血停止 后可食温凉流质饮食，少食多餐，多食富含纤维素的水果蔬菜，保持大便通畅， 以免因排便用力而导致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。3. 心理护理 安慰患者，进行必要的心理支持。抢救流程咯血抢救流程见图10-3。第四节溺水护理常规1. 病情观察（ 1） 测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意意识及外伤的情况。（ 2） 注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情况。（ 3） 注意询问在现场的人关于患者溺水时的情况，是淡水还是海水，溺水持 续时间及打捞经过。（ 4） 严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。2
7、. 现场急救（ 1） 恢复呼吸道通畅： 迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等。牙关紧闭 的，可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔， 可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出 口外以防回缩堵塞呼吸道；松解衣服，恢复呼吸道通畅。 倒水 如果溺水者还有心跳、呼吸，但有明显呼吸道被水阻塞时，可先倒 水，动作力求敏捷，切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法：采用腹部垫高或 横置于救护者屈膝部， 头部下垂，用手按压其背部， 使呼吸道及消化道内的水流 出；或抱住溺水者的两腿，腹部放在急救者的肩部并快步行走。（ 2）心肺复苏 若溺水者呼吸已停， 在保持呼吸道通畅的条件下， 立即行口对 口（口对鼻）人工呼吸
8、。如心搏停止，行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进 行，以便重建有效循环。（3）疑有颈椎外伤者，应立即固定颈部。3. 院内急救（ 1）保暖，促进血液循环 迅速脱去浸湿衣裤，擦干身体，注意保暖。可根据 病情进行向心性肢体按摩以促进血液循环。（2）确保呼吸道通畅 清除呼吸道内残留水分及分泌物后， 立即吸氧， 必要时 行气管插管，进行间断正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸，以减轻呼吸道 阻力。呼吸偶尔恢复，而呼吸交换量不足时，应及时向医生报告，并改用 同步呼吸机辅助呼吸。（ 3）胸外心脏按压 注意观察心电图波形特征，看有无室颤，如有，及时配合 医生行点击除颤，必要时，也可行开胸心脏按压术。（ 4）纠正血
9、容量 建立静脉通道，输入高渗糖、甘露醇、血浆等。（ 5）溺水者 因胃内大量积水而发生胃扩张，应放置胃管排除胃内容物，必要 时行胃肠减压，以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息。患者复苏后应禁食，待 胃功能恢复后逐渐给予饮食，昏迷者应鼻饲。4. 加强护理 加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理。（ 1） 肺水肿 密切观察患者的生命体征，遵医嘱护理。（ 2） 肺部感染控制 溺水时，由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管，极 易发生肺炎、肺脓肿等。应早期使用抗生素静脉滴注；做好口腔护理； 注意使患者卧于合适的体位，定期翻身叩背协助排痰，清醒者鼓励其咳 嗽、做深呼吸。（3） 急性肾衰竭 详细记录
10、 24h 液体出入量，发现血红蛋白尿通知医生及时 处理，适当增加液体量，使尿量每小时不少于 30-50ml.（ 4） 脑水肿 密切观察患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化。及早使用冰帽降温以使脑复苏。冬季溺水者，复苏后应给予复温，可用热毛巾或电 热褥体外加温，缓慢进行，以免增加氧耗，但头部不能增温。5. 心理护理溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度的精神症 状，应关心、体贴患者，尤其对有意溺水的应掌握其情绪和心理变化，进行 心理辅导，使其感受到人间温暖，从而配合医疗护理，尽快康复。溺水抢救流程见图10-4第五节中暑护理常规1. 病情观察（1）测量口温及肛温、脉搏、血压；注意意
11、识、皮肤颜色、温度、湿度；注意 瞳孔大小及对光反应的有无灵敏程度；检查心、肺及腹部情况；注意有无 肌肉抽搐及病理反射等。( 2) 询问发病时的情况 这些情况包括当时所在环境温度、湿度及辐射强度、 通风情况，以及停留时间、劳动强度、有无慢性病、是否长期卧床或正在 产褥期等，了解是何种类型的中暑，以便配合医生进行抢救。2. 降温措施( 1) 物理降温： 将患者置于20-25E通风良好的房间，用30%-508的酒精，或者4C左右的冰 水、自来水、井水等进行全身擦浴，按摩四肢皮肤，使血管扩张，加速血液 循环，促进散热。在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋。给予冷水擦浴 时，刚开始时不要用很凉的水，以防
12、寒冷刺激血管收缩，使散热减慢，或引 发寒战，反而使产热增多。 给昏迷、休克、心力衰竭的危重患者降温时，可采用电冰毯降温。昏迷患者 还可采取头部冰槽或冰帽降温，迅速降低颅内高温，尽快恢复患者意识，同 时注意其病情变化。( 2) 药物降温药物降温与物理降温同时进行效果更好， 可用氯丙嗪 25-50mg 加入生理盐水 (或5%葡萄糖生理盐水)300-500ml内，1-2h内静脉滴注。若在2-3h后体 温无下降趋势，可按上述剂量重复给药，每日总量不超过5mg/kg。必要时可 再加异丙嗪或冬眠合剂等，以加强药效。滴注过程中密切观察血压变化，需 5-15min测量一次，如收缩压降至12kpa以下应停药并向
13、医生报告，及时处 理。3. 对症处理(1) 在日射病患者头部置冰袋或冷水敷料。(2) 热痉挛患者可口服含 2 盐清凉饮料，重者输入 5%葡萄糖生理盐水1000-2000ml或更多。开始时2h内快速输入120滴/分，以后改成80滴/分(有 心肺疾病患者， 应根据病情决定每分钟滴数) ，以补充纳、氯离子和水分，纠正 出汗过多导致的血液浓缩于全身肌肉痉挛。也可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml 或肌注安定等。(3) 对于周围循环衰竭者应输入血浆或血浆代用品(如中分子右旋糖酐) ，或 静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液与氯化钾以纠正体内水分与盐类丧失所致血容 量不足引起的休克。低钠血症严重者可给予
14、3%高渗盐水100ml，必要时2h后 重复 1 次。年老体弱的患者输液速度不宜过快( 16-30滴/分)以防水肿。(4) 保持呼吸道通畅， 充分给氧， 危重者可行高压氧治疗， 治疗呼吸衰竭者应 注射呼吸中枢兴奋剂，如洛贝林、尼可刹米。如有呼吸停止倾向，应做气管插 管行人工呼吸。(5) 脑水肿时，除降温外， 还应快速滴注 20%甘露醇溶液、 速尿等。出现抽搐， 可用地西泮和氯丙嗪；抽搐频繁者，可以用 10%水合氯醛 15ml 保留灌肠，异 戊巴比妥0.2-0.4g溶于生理盐水中缓慢静滴，必要时可使用人工呼吸机，以求 改善症状。(6) 对于昏迷者应按时翻身、拍背、吸痰、预防肺部感染和压疮。(7)
15、使用保肝、保肾药物，早期使用皮质激素、极化液等。疑有肾衰竭、弥散 性血管内凝血或继法感染时应给予相应处理。中暑抢救流程见图10-5第六节休克护理常规1. 病情观察观察意识与表情；观察脉搏与血压的变化；观察呼吸的频率与深度；观察皮 肤黏膜的颜色、湿度与温度以评估末梢循环状况；观察尿量、伤口情况与体 温。2体位仰卧中凹位，上身抬高 15，下肢抬高 20，这样在增加回心血量的同时 也有利于维持呼吸循环功能。3. 维持呼吸功能，改善缺氧状况 清除患者呼吸道血块、异物、分泌物等，保持呼吸道通畅，头偏向一侧或置 入通气管以免舌后坠。给氧以减轻组织缺氧状态，流量 4-8L/m in ，多采用 鼻导管或面罩给氧，必要时面罩加压给氧以增大潮气量。出现呼吸困难时， 及时行气管插管或气管切开术做人工辅助呼吸，协助患者咳嗽、吸痰，及时 吸除呼吸道分泌物。4. 输液护理（ 1）早期建立输液通道， 尽快补充血容量对于休克伤员的输液， 应先快后慢，选用粗大针头、多通路、提高输液瓶高度及加压输液等方法使液体迅速输 入。若休克严重，静脉已萎陷，穿刺确有困难，可行静脉切开术以免耽误 抢救
