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1、脑损伤综合征的初期诊断与康复治疗柳州市妇幼保健院 黄任秀一1概述:脑瘫是引起小朋友运动残疾的重要疾病。随着近年来对脑瘫诊断和治疗的研究不断进一步,人们普遍觉得初期干预对脑瘫的治疗起着不可替代的作用。对于脑瘫初期诊断的代名词中枢性协调障碍已不能涵盖脑损伤后也许发生的其她脑功能损伤的状况，故有作者提出“脑损伤综合征的过渡性诊断,这样不仅可不漏掉脑瘫的诊断，也不会扩大诊断，还可使其她类型的脑损伤得到初期治疗。2定义: )脑损伤综合症：是指出生前到生后1个月内多种因素所致的非进行性脑损伤、已有临床异常，尚不能诊断为脑瘫或其她脑功能障碍者。 中枢性协调障碍 脑性瘫痪 精神发育迟滞2)中枢性协调障碍（ZK
2、S）:是指由于多种因素引起中枢神经损伤后，使中枢神经协调作用障碍而浮现姿势反射异常和肌张力变化的病症。 是德国沃伊特(Vojta)博士一方面提出的，用于初期诊断脑损伤性疾病的概念。事实上是对具有高危因素和姿势反射性异常的脑瘫危险儿或脑损伤儿的初期诊断。目前诊断的重要根据Vojta7种姿势反射。具体为:(）拉起反射;（2）俯卧位悬垂反射;()腋窝悬垂反映;（4)侧位悬垂反映；(5）Colis水平反射;(6）倒位悬垂反映；(7）ollis垂直反射。n ojta姿势反射异常是中枢性协调障碍的客观指标。n 中枢性协调障碍诊断原则为: （1)极轻度中枢性协调障碍：13种反射异常; (2）轻度中枢性协调障
3、碍：45种反射异常； （3）中度中枢性协调障碍：7种反射异常; （4）重度中枢性协调障碍:7种反射均异常，并有肌张力异常。n 中重度的ZKS发展成脑瘫的比例分别为80%和10%。 小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件 （中国康复医学会小朋友康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会 ，在8月长沙第二届全国小朋友康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过，中华物理医学与康复杂志月第9卷第期页刊登的“原则与指南”)1）定义: 脑性瘫瘫是自受孕开始至婴儿期非行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征。重要体现为运动障碍和姿势异常。具有不同临床体现的一组综合征，而不是一种单一的疾病；脑部病变是非
4、进行性的,除外一过性和进行性病变以及临时性发育落后；脑损伤和发育缺陷的时期是未成熟脑阶段即脑发育初期；症状出目前生后初期(指一岁以内),运动障碍和姿势异常持续存在但可以变化；脑部病变可以是单一的,也可以是复合的,其特点和部位因人而异。2)临床分型：痉挛型:以锥体系受损为主；不随意运动型：以锥体外系受损为主,不随意运动增多。体现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等;强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高；共济失调型：以小脑受损为主；肌张力低下型:混合型: 同一患儿体既有两种或两种以上类型的症型;按瘫痪部位分型：、单瘫：单个肢体受累；、双瘫:四肢受累,上肢轻，下肢重；3、
5、三肢瘫:三个肢体受累;4、偏瘫:半侧肢体受累;5、四肢瘫:四肢受累，上、下肢受累限度相似。3）诊断条件:1、引起脑性瘫痪的损伤为非进行性;、引起运动障碍的病变部位在脑部；3、症状在婴儿期浮现；4、可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其她异常；、除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及小儿临时性运动发育缓慢。脑损伤综合征所致脑功能障碍及临床体现功能方面 临床诊断 临床体现 运动 脑瘫 粗大及精细的神经肌肉协调 运动障碍智能 精神发育迟滞 理解力、学习能力低下知觉 知觉障碍 神经原性的视力、听力障碍精神行为 精神行为异常 注意力松散、触觉等感觉功 能障碍等 癫痫 癫痫 惊厥 脑 损
6、伤 综 合诊 断 标 准)有脑损伤或高危病史并具有下列条件之一：q 36项神经运动检查中浮现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反映3项中一项明确存在。q 总发育商5%或一种单项70% 。q 6项中存在1项加总发育商90%或一种单项80% 。q 新生儿20项行为神经测定(BNA)分)12个月神经运动检查（36)姿势异常n 自发异常姿势/运动n 仰卧颈后空隙m n 侧卧头后仰15度 n 个月末或后来拉头竖立时间2秒或其她姿势异常n 张力性头偏斜 n 俯卧悬垂姿势异常n 立位悬垂姿势异常n 侧位悬垂姿势异常 -反射异常n 巴氏征异常n 膝反射弹起30度n 踝阵挛次n 个月末或后来交叉伸展反
7、射阳性（1个月左右消失)n 2个月末或后来踏步反射阳性（周消失）n 4个月末或后来非对称颈肢阳性（TN 2-3个月明显,后来逐渐消失）n 4个月末或后来手握持反射阳性(2个月左右消失)n 4个月末或后来紧张性迷路反射阳性(TLR -月明显,-月消失）n 躯体侧弯反射不对称或4个月末或后来阳性（3个月左右消失）n 6个月末或后来拥抱反射阳性（45个月变弱,6个月消失）n 坐位平衡反映6个月末无向前个月末无向侧/10个月末或后来无向后支撑n 1个月末或后来无降落伞反映(6个月左右浮现,一旦浮现，终身存在）n 10个月末或后来足把握反射不消失 （3个月开始消失,10个月左右完全消失-肌张力异常n 拇
8、指交叉达掌心n 2个月末或后来手持续握拳n 屈伸肘及上肢围颈肌张力过高/过低n 内收肌角过大/过小（3个月后来0、 150)n 蝈窝角过大/过小n 足背屈角过大/过小n 跟耳角过大/过小n 扶立足底碰桌面足跟抬起度 -视听及其她 n 眼不追光n 对格格声无定向反映n 明显斜视n 较持续眼球震颤n 头围均值2个原则差n 自发活动明显减少n 癫痫发作 诊断要点：n 有致脑损伤的因素;n 有脑损伤的初期症状；如：、新生儿期常用的初期症状：痉挛发作，哺乳困难，哭声单薄,moro反射削弱,自发运动减少,易惊好打挺;2、 1-3个月常用的初期症状：俯卧后不能昂首，持续哭闹,手紧握，不笑；3、 4个月常用的
9、初期症状:不伸手抓物;4、 6个月常用的初期症状：手-眼口协调不能完毕 。有损伤的神经学异常；小儿姿势异常、的小儿反射及Vojt姿势反射异常、肌张力异常及运动发育缓慢； 病情呈非进行性病因学研究n 1、产前因素 1）母体因素妈妈智力低下是导致小儿脑性瘫痪最重要的危险因数，占脑瘫的.7%;妈妈分娩过程障碍;血型不合；孕期感染：1、上行途径；、经胎盘途径（在所有感染者中,约有1的小儿罹患脑瘫,特别是在伴有脑积水时）高龄孕妇妊高症2)胎儿因素 双胎或多胎胎儿宫内窘迫（有0%40%的脑瘫是宫内缺氧导致）脐带绕颈前置胎盘和胎盘早剥等遗传因素如家族中有脑瘫、癫痫、智力低下等病人和其她基因遗传学因素n 、出
10、生时因素1) 新生儿窒息后发生的缺氧缺血性脑病是脑瘫重要危险因素之一。过去曾觉得新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，目前则否则。目前比较一致的见解是新生儿窒息是体现的症状,也许是脑瘫发展过程的一种中间环节,或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。)产伤新生儿颅内出血可使小朋友脑瘫发生的危险性增长60倍以上。n 3、出生后因素1） 早产与低出生体重儿脑瘫是早产儿最常用的一种综合症。脑瘫患儿中,低出生体重儿占47,罹患脑瘫的危险性随着出生体重的减少而上升。2）新生儿脑病新生儿缺氧缺血性脑病:小儿时期脑瘫和智力低下中缺氧缺血性脑病是重要因素。3） 胆红素脑病:是未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细
11、胞的中毒性病变。4） 中枢神经系统感染病毒和细菌感染是损伤中枢神经系统的重要危险因数。细菌性脑膜炎和病毒性脑膜脑炎也能引起脑瘫。二 高危小朋友的界定存在下列状况之一,即进入全国脑瘫高危小朋友及脑瘫小朋友监测网1、有脑瘫家族史、家族遗传史。、高龄产妇:分娩时妈妈年龄不小于/等于35岁。3、低龄产妇：分娩时妈妈年龄不不小于岁。4、孕期中度、重度妊娠高血压综合征（收缩压不小于/等于160mmHg。)5、孕期子痫。6、孕期感染：发热（孕3月内38度以上持续天）、 腹泻等。7、本次妊娠有先兆流产、保胎治疗。8、自然流产不小于等于3次。9、妊娠次数不小于/等于4次。0、孕妇孕期的疾病：高血压、肝炎、糖尿病
12、、贫血、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、自身免疫性疾病等。1、孕妇接触有害理化因素：腹部放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染等。12、孕妇使用药物:对胎儿有毒性的药物（链霉素、庆大霉素、磺胺类抗生素、抗过敏药、解热镇痛药、麻醉剂等）13、孕妇智力低下、发育畸形。14、孕妇有既往围产期死胎死产史。1、早产：孕期不不小于37周。16、过期产:孕期不小于42周。 17、低出生体重：不不小于2500克。1、高出生体重:不小于4000克。19、生产过程中有下列状况:胎盘早剥、胎位不正、 胎膜早破。2、脐带绕颈、打结、细小。21、胎盘老化、钙化、梗塞。、羊水过多、过少、混浊。2、产伤导致颅内出血。24、
13、窒息:出生时窒息时间不小于等于5分钟,或五分钟Apgr评分不不小于等于分,被诊断为缺血缺氧性脑病。2、病理性黄疸：被诊断为核黄疸，或黄疸浮现时间不不小于4小时,或黄疸持续时间不小于等于2周（母乳性黄疸除外）。26、新生儿期浮现颅内出血。27、新生儿期浮现感染发热和抽搐，或者是持续发热2天以上。28、新生儿期浮现持续低血糖:新生儿不进食时间不小于等于12小时。、新生儿期浮现青紫、呼吸差、吸吮差、反映差。3、多胎。31、大运动发育落后3个月者。总之，引起脑瘫的病因不是单一的,危险因素诸多。对于足月脑瘫患儿,胎儿期的因素在危险因素中占重要地位；而对于早产脑瘫患儿，出生时和新生儿期因素则具有重要地位。此外，不同类型脑瘫的危险因素不尽一致。过去普遍觉得出生时和新生儿期有关因素是脑瘫的重要病因，目前也强调胎儿期因素的重要性。，美国妇产科学院（CG）和美国儿科学会(AP)在新生儿脑病和脑瘫：病理及病生阐释(第一版）一书中表白：大部分新生儿脑损伤不是发生在分娩期,新生儿脑病和脑瘫多数状况归因于发生于分娩启动前的事件。 目前早产、感染和遗传正
