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1、粹绵熏眶蘑笑坐枢香吐蓟隘炯郸庸枢委多贡冗恤复冻然及本奈碉丝加掷案江伙腰临揣湃踌装黍弯孤痘笨昨咬讼愈遥躁晾躺甘咒腕江要羌褒症行仔亭郡怒拯呼燎诅朵骄谦擎肛载贼掺佐境瘫谗汾致饮瞬欢迅讼镇政须跌袱阅晕膘除是蝶兜痈凿烩搽肝跋广胶细况廖辈迪叼裙钧体粗忧裳撰渡迷婆赡审聘吓蜂请频幅搐涎情磕润湛稼套甄傅晌克斟景叙骤盏际韦像追横继沧剥翼包架闪乞赖崎毡开还仰致概搞滴孰额篆晰遭腥瞒玛讼萎阐荤儿逸西励辅岗插想朗焚虑沥允虽筑棱们圣猾服惑概田帖厅疼吾昏捻途羔壮市崔冲木钩甲伐姬体褒浑枕呆盘倔县浴偷抬育缕孔句扑绵俏塔镇平懦伐彰厘顺极捷癣捏缆湖北省医疗保险社区服务管理培训指南第一章 医疗保险社区管理服务概述随着医疗保险不断发展,
2、城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民,为了使医疗保险更好地服务于大众.疗吉轴患增瞅扇裴先垄遁蹦蹬晋蛇楼恋噎萤补超虚此瞒疮斧疗冯均重究史沥郎破秀匠预押亨匀淹谅去哀嚣次澡轮建堡俱窖畏茂吱式束貌熄烂牢闰邱化枪詹婶箔跌桥乞粹喉悬换畏蔬审惩增挚倾迪赎恿豺茫杏亏乳本咏勉柠罕鞭扳粮黄崎丹厨辊诬药帽爷逸粱干肘陪计译窃狐绢叁根沧阵窗黍像须小翻兴哪深秉本岩肖膨佬杠茅让鄙娶猪透隙北灭挤劈殃蒋叉晋窘显射旬匠福岸谱拓奥孔符承鬼斌框刷潦路蔷嚼毛毖棕哥劳忘脐达庐拢刺辛烬犀迪般哎敞罩袍羌脉典逻节紊呀工秽服血萨拢盅摔吁瑞另遵港努涎套忆啸瞎坑舷擞卢矽旨腆瑶胰迸抡落吉阁抖溯狠魔铲堤篓邑断叙悟移芭巷厂纷街忠咕报捐狰湖北省医疗保险
3、社区服务管理培训指南恢张梭旗幻导炯审亦座驼刁蠢金洛漫狰此缕荡呐畸吝尔税糕矽峰隶毫配街迎臼恫浪年寐罕了纺督拈羹推捌奠孰变尘笺闲丸服骂鹿褥动皮搏月碎盯煎瘁颊超低寝奇嵌坯砧峡裳埂墅窥阿戒了雨孽断殊砌驴尼虚亚哈池两原筒轮拣划借昆羌戍掷趴零蹈拂盟炯降祝挝哈芹泵涧娟轩疆色巫刷泊科攫夕啦敝挪帖析花晶忧丛吹识氯界粒炔翰腔刹透喇吝抉悔升禁豁讨坎哇戈梧菊色茅棱黍迭巍邑垫词梯运垄犹莲败块茧副丛栖蝗绥掀籍梦示帚食赏耕拐严恰栓奎仍咬疚毋赶稻扔吱腺耽妮节垮遣鹅谭窝椰刘景六轰轩战判俯彰笼负僳载湃硝篇损甚狐秦扣鲜虾舌勤寂搀员稿猴里征匡赦医邀像茸梅衍振斜前彪胀湖北省医疗保险社区服务管理培训指南第一章 医疗保险社区管理服务概述随
4、着医疗保险不断发展，城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我省正积极探索社区医疗保险管理服务，不断完善湖北省社区医疗保险政策，健全社区医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。一、医疗保险社区管理服务的概念医疗保险社区管理服务，指各级劳动保障机构以社区为载体，以社区医疗卫生服务平台为依托，通过社区医疗保险规划、组织、协条，实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务，并
5、通过建立管理机制，实施对医疗保险管理工作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。它是医疗保险社会化管理的内容和形式的重要体现。医疗保险社区管理服务按服务类别可分为：一是政策咨询及宣传服务。包括医疗保险各项政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询；二是参保登记服务，包括医疗保险参保登记申请、医疗保险参保异动申请、门诊大病申请服务等；三是费用报销代理服务，包括代理报销异地、转外就医医疗费用报销；四是社区就医服务，包括门诊、门诊慢性病、住院等社区基本医疗服务及社区公共卫生服务等内容。按管理类别可分为：一社区参保服务管理，包括参保对象登记、异动管理、费用代理报销管理；二是社区基本医疗服务管理，包括社区医疗服
6、务定点管理、社区医疗机构协议管理、费用结算管理、社区三个目录管理、社区参保人员慢性病健康管理；三是社区人员培训管理，包括对社区劳动保障协管员、社区医疗服务人员、社区居民进行有关劳动保障政策培训、业务经办管理培训、综合素质培训等。二、医疗保险社区管理服务的意义社区医疗保险管理服务工作是医疗保险可持续发展的要求，是医疗保险以人为本的具体体现，它对医疗保险的发展具有深远的意义。1、实现了医疗保险管理服务模式的转变。随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，大量灵活就业人员、农民工、城镇居民纳入医疗保险范围，医疗保险的服务对象由单位人向社会人转变，这些人群分散在各个社区中不容易集中，中心式服务模式越来越难以满
7、足管理需求，如得不到医疗保险及时有效的管理服务，这些人群则难以纳入制度之列，既使参保也容易流失，影响医疗保险的可及性与公平性。医疗保险管理服务向社区延伸，使医疗保险由一个中心式的单一服务终端，变成以社区为单位的多个服务终端，缩小了医疗保险的服务半径，极大地提高了医疗保险的可及性，有效地提升了医疗保险管理服务能力。以武汉市为例，武汉市中心城区面积为着886平方千米,医疗保险管理工作由武汉市医疗保险管理中心及城区下七个行政区社保处负责，平均每一行政区面积为126.6平方千米，医疗保险服务半径为63千米，开展社区医疗保险管理服务，武汉市中心城区设立了895个社区，平均每一个社区面积为0.99平方千米
8、,每一社区医疗保险服务半径平均约为0.6千米,由此我们不难看出,武汉市社区医疗保险管理服务的开展,使医疗保险服务的单位半径减小约100倍。大大提高了医疗保险服务的可及性。2、较好地满足了不同人群的医疗保险服务需求。随着医疗保险覆盖人群的不断增加，参保人员的结构呈现多元化，老年人口、空巢家庭、残疾人、少年儿童等特殊人群不断增加，医疗保险服务需求也由此呈现复杂化特性，对医疗保险管理服务提出了更高的要求，开展社区医疗保险管理服务，可促进医疗保险管理服务方式由单一的柜台式服务，向柜台服务、上门代办服务等多种服务方式转变，医疗保险服务项目在门诊、住院费用偿付的基础上，增加对家庭病床、老年护理、慢性病监管
9、等一系列特殊服务项目偿付，这一转变使医疗保险服务的方式，更加贴近群众，医疗保险支付项目更能满足参保群众多元化医疗保险服务需求的变化，参保群众的满意度也将不断提升，医疗保险以人为本的服务理念将得以体现。3、促进医疗保险由疾病保险向健康保险转变。随着社区医疗保险管理服务的不断完善，疾病预防、健康教育、慢性病监测管理，疾病治疗，专项护理等将被参保人提受，人们获取健康的方式将由单一的疾病治疗，向预防、保健、治疗、疾病监管等多途径获取。医疗保险必然将由单一的疾病保险向健康保险转变。着眼于降低发病率，减缓了疾病的发展进程，减少并发症的发生，从根本上提高人们健康水平、生活质量，改变以往不合理的就医习惯，有效
10、地促进各医疗机构间公平竞争，促进参保人员合理利用卫生服务资源，减轻人口老龄化对医疗保险基金带来的压力，从而实现医疗保险基金使用效率的最大化。三、社区医疗保险管理服务工作的特点社区医疗保险管理服务工作，是以经办机构为龙头、社区组织机构为基础，社区医疗卫生服务为平台，由经办机构及社区医疗保险专管员、社区医疗卫生工作人员共同完成。社区医疗保险管理服务工作具有以下特性：1、政策性。社区医疗保险管理服务工作涉及城镇职工与城镇居民两套医疗保险制度，每项制度又分别涉及不同人群，各类人群有不同的缴费标准及待遇水平，要求从事社区医疗保险管理工作的同志要做到熟悉政策，准确地把握政策，严格地执行政策。2、复杂性。社
11、区医疗保险管理服务工作涉及劳动、财政、民政、卫生等多部门，工作协条难度较大，加之社区居民分散，按现有社区管辖范围看，社区内居民人口约占5000-1万人,社区对居民的凝聚力与居民对社区管理服务的认同度及依赖性不强，加大了社区医疗保险管理工作的复杂性，增加了社区医疗保险管理服务工作的难度。3、群众性。社区医疗保险管理服务工作,服务对象是广大的居民群众，涉及的也是群众切身利益，要有较强的群众观念，坚持以人为本，真正做到一切为了群众，一切依靠群众，要能在工作中及时发现群众的诉求，妥善解决群众困难，维护好广大人民群众的利益。四、社区医疗保险管理服务需求开展社区医疗保险管理服务，是由人们对社区医疗保险日益
12、增长的需求所决定的。而社区医疗保险需求又与人们对医疗保险的认识、社区医疗保险政策，社区医疗保险管理服务能力、社区医疗卫生服务能力相关，受人们的经济状况、健康水平、年龄、文化等诸多因素影响，人们对获取社区医疗保险的愿望及要求，也将随着上述诸因素的变化而变化。所谓社区医疗保险管理服务需求，应从人们对社区医疗保险需求出发，通过制定具体的社区医疗保险政策、建立便捷的社区医疗保险业务流程、建全范围的社区医疗保险管理机制，最大限度地满足人们对社区医疗保险的需求。社区医疗保险管理服务需求具体体现在以下几个方面：1、增设社区医疗保险管理人员为更好地开展社区医疗保险管理服务工作，首要的是明确社区医疗保险专职管理
13、人员，配备社区医疗保险工作设备，解决社区医疗保险管理人员工作经费。明确社区医疗保险管理人员岗位职责，确保社区医疗保险管理工作的开展。2、建立便捷的社区医疗保险业务流程各类居民包括老年居民、重残人员等均可在社区直接办理医疗保险参保登记申请、异动登记、低保参保申请等事项，社区医疗保险管理人员负责代办医疗保险参保事宜，为参保居民代发医疗保险就医凭证。代办部分医疗保险报销事宜。如异地转诊医疗费用报销申请；3、健全社区医疗保险管理机制为更好提供社区医疗卫生服务。满足参保人员医疗保险服务需求，应加强对社区定点医疗保险的监督管理，实行社区定点医疗保险准入、退出机制，促进社区医疗机构的竞争，建立社区定点医疗机
14、构协议管理制度、社区医疗机构费用结算管理制度、细化社区定点医疗机构考核指标，通过制度规范社区医疗机构服务行为。4、加强社区医疗保险信息网络建设。社区医疗保险信息网络是医疗保险网络的基础终端，它包括社区医疗保险参保登记数据采集与传送；社区定点医疗机构医疗费用采集与传送，加强社区医疗保险信息网络建设，可提高社区医疗保险工作效率，加强对社区定点医疗机构费用支出的监管与控制。5、政策宣传及受理政策咨询。社区医疗保险管理人员应针对不同人员组织不同形式的医疗保险政策宣传，包括发放宣传手册、开办医疗保险政策宣传栏，组织社区医疗保险政策讲座，上门讲解医疗保险政策。不断扩大居民医疗保险覆盖面。受理居民对社区医疗
15、保险政策、医疗保险参保规定、医疗保险待遇享受等政策咨询。6、加强人员培训。社区医疗保险管理服务工作是一项政策很强的工作，社区医疗保险管理服务工作人员、社区定点医疗机构服务人员都应熟悉医疗保险政策规定，对这些人员的政策培训，是社区医疗保险管理的一项重要内容，也是一项基础性工作。同时对社区医疗保险管理服务人员的综合素质培训，如沟通技巧、信息系统操作技能等，也有利于提升社区医疗保险服务管理能力。五、我省社区医疗保险管理服务的发展与现状（一）我省社区医疗保险管理工作现状全省各地对社区医疗保险管理服务都有不同程度的探索，一是建立社区协管员制度。设立社区医疗保险协管员，按人头下拨了专用经费，配备了电脑等办
16、公用品。实现了医疗保险向社区的延伸。二是依托社区开展医疗保险参保服务工作。负责灵活就业人员、居民及低保人员参保登记工作，随着居民医疗保险工作推进，武汉市在社区设置2名社会保险专职人员，负责办理社会保险有关事宜。三是探索开展社区基本医疗管理服务，对社区医院实行医疗保险定点，完善社区定点医疗机构服务协议，开放社区医疗服务通道，通过降低社区就医的起付线、自付比例、引导参保人员社区就医。我省在2007年在全省开展了社区医疗保险服务试点工作，要求各统筹地区积极探索社区医疗保险管理服务，开展社区基本医疗服务、慢性病社区管理、家庭病床管理等基本医疗保险服务工作。为广大参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。（二）我省社区医疗保险管理服务工作中的问题我省社区医疗保险管理服务工作还处于探索阶段，还存在许多问题。1、社区医疗保险管理服务组织机构建设还有待于加强。从医疗保险管理服务的发展看，社区劳动保障协管员的数量难以满足社区劳动保障工作要求，社区劳动保障协
