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1、输尿管结石诊疗指南 一、输尿管结石的分类输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最正确的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾
2、盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜PNL、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推
3、荐使用影像学分段方法。其中约有70为输尿管下段结石1,2，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的根底上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最正确治疗方案。输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以到达最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径6mm的结石、直径为7-10mm
4、的结石以及直径10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗局部。输尿管结石的成分输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择适宜的预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。二、 输尿管结石的诊断方法影像学诊断方法1.B超推荐 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石包括阴性结石，了解结石的位置和大小、集合系统的
5、扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。2.尿路平片KUB推荐90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质
6、结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影IVU推荐IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧肾功能
7、情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。4. CT扫描推荐 CT检查分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要
8、意义。对肾绞痛患者，如果有条件可首选CT平扫，再依据CT结果适中选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影RGP可选择 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像MRU可选择 由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不
9、需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查IVU或CT的患者可考虑采用。7.放射性核素可选择 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。实验室检查 三、 参见尿石症诊断治疗指南。四、 尿管结石的治疗治疗原那么目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大局部输尿管结石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔
10、镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。关于SWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，SWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，SWL仍然属于微创的治疗方法。另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和SWL之间的对照研究，但是大局部的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗
11、还是应首选SWL。总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择何种诊疗方法最适宜，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石那么不适合。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行SWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石，绝大局
12、部能自行排出。小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径大于1.0cm的结石，首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表表3-1。表3-1. 输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗方法LEGR治疗方法LEGR治疗原那么LEGR含钙结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石1aAB1 原位SWL，俯卧位2 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2a2aBB1 原位SW
13、L1 硬/半硬输尿管镜2 输尿管导管SWL1b1bAA感染性结石或结石合并感染积极的抗感染治疗后假设无梗阻，处理同含钙结石。1aA积极的抗感染治疗后假设无梗阻，处理同含钙结石。2aB积极的抗感染治疗后假设无梗阻，处理同含钙结石。1bA尿酸/尿酸盐结石1 支架溶石疗法*2 静脉/逆行造影下原位SWL溶石疗法*3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2bB1 静脉造影下原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2 支架溶石疗法*2a2aBB1 静脉造影下原位SWL1 URS碎石2 输尿管导管造影剂SWL3 PN顺行造影原位SWL33BB胱氨
14、酸结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2aB1 原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 输尿管导管SWL2 上推后SWL2a2aBB（1） 原位SWL1 硬/半硬输尿管镜碎石2 输尿管导管SWL33BBLE证据的级别；GR推荐的等级；SWL体外冲击波碎石术；PN经皮肾造瘘术；URS输尿管镜；对于输尿管近端结石行SWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。*用数字1，2，3，4表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效那么被标记相同的数字。首选者标记为1。*包括口服溶石药和局部灌注溶石。排石治疗1.排石治疗的适应证：结
15、石直径小于等于0.6cm。结石外表光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。2.治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水20003000ml，昼夜均匀。适当运动。常用药物受体阻滞剂：受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多项选择择高选择性的1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.56.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7
