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1、 医学考试在线（）2012中医综合傲视宝典新大纲修订说明2012年全国硕士研究生入学统一考试中医综合考试大纲与2011年全国硕士研究生入学统一考试中医综合考试大纲对比，变化不大，只不过在中医内科学中将关格、瘿病的位置做了调整，即把各论中的“2、下列病证的辨证论治规律”中的关格、瘿病调整到了各论“1、下列常见内科病证的概念、沿革、病因病理、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄及研究进展”中。说明：使关格、瘿病由原来的一般了解的疾病成为重点掌握的疾病，相对增加了关格、瘿病的“概念、沿革、病因病理、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄及研究进展”，考生应该予以重视。现将瘿病和
2、关格内容按照新大纲的要求整理如下：第三十六章 瘿病瘿病瘿病主要是以甲状腺肿大为特征的疾病，临床上不难诊断，其治疗常给予理气化痰，消瘿散结的方剂，不难掌握。考点一：瘿病的概念考点击破瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点属于新增考点，考生应当了解。考点二：瘿病的历史沿革考点击破早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的庄子德充符即有“瘿”的病名。而吕氏春秋季春纪所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人
3、割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。晋代肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出，瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点属于新增考点，考生应当给予足够重视。考点三：瘿病的病因病理考点击破瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前
4、。1. 病因 情志内伤。饮食及水土失宜。体质因素。2. 病机 气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 考题例证此考点尚未出过考题。 考点点拨此考点属于新增考点，应当掌握瘿病的病理因素，这对于掌握瘿病的辩证论治有重要作用。考点四：瘿
5、病的类证鉴别考点击破1.瘿病与瘰疬 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如外台秘要瘿病说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如素问病机气宜保命集瘰疬论说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”外科正宗瘰疬论言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚。”2.瘿病与消渴 瘿病中阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易
6、饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。3.瘿囊与瘿瘤 瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点属于新增考点，在病案题中常会涉及，考生应当掌握。考点五：瘿病的辨证论治 考点击破 1.辨证要点(1)辨在气与在血 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面
7、高低不平，属痰结血瘀，病在血分。(2)辨火旺与阴伤 本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。2.治疗原则 治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。3.分证论治(1)气郁痰阻证临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。代表方：四海舒郁丸加减。
8、(2)痰结血瘀证临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。代表方：海藻玉壶汤加减。(3)肝火旺盛证临床表现：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄火，消瘿散结。代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。(4)心肝阴虚证临床表现：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。治法：滋阴降火，宁心柔肝。代表方：天王
9、补心丹或一贯煎加减。 考题例证 1997-65患者颈前正中肿大，发胀，质软不硬，常太息，胸闷，两胁窜痛，苔薄白，脉弦，宜选何方A柴胡疏肝散B柴枳半夏汤C逍遥散D四海舒郁丸E海藻玉壶汤答案与解析：D。分析症状可以看出是气机郁滞，痰浊壅阻导致的气郁痰阻型瘿病，治疗当以四海舒郁丸理气舒郁，化痰消瘿。2007-162患者，女，39岁。症见心悸多汗，消谷善饥，消瘦手颤，五心烦热，急躁失眠，眼突颈胀，舌红苔少，脉弦细数。其辨证是A痰气热结B肝火旺盛C心肝阴虚D脾肾两虚答案与解析：C。眼突颈胀可以辨为瘿病，由心悸多汗，五心烦热，急躁失眠，舌红苔少可以看出为心肝的阴虚证。2009-165瘿病的常见病因是A水土
10、失宜B情志内伤C劳欲久病D体质因素 答案与解析：ABD。本题旨在考查考生对瘿病病因病机的掌握情况。素体阴虚，疏泄失常，气郁化火，津烁痰结，伤阴耗气为瘿气的基本病机。体质因素是瘿气形成的内在原因，而引起瘿气的诱因则与情志失调有关。此外，瘿病发生还与水土失宜有关。 考点点拨 此考点不常考，应熟悉治疗瘿病常用的方剂，如四海舒郁丸，海藻玉壶汤等。考点六：瘿病的转归预后及预防调摄因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐（食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾）。患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如
11、瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点虽属新增考点，但出题概率很低，了解即可。第四十一章 关格考点一：关格的概念考点击破关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重症证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点属于新增考点，但出题概率极低，了解即可。考点二：关格的历史沿革考点击破关格之名，始见于内经，但其论述的关格，一是指脉象，一是指病理，均非指关格病。后张促景伤寒论正式作为病名提出，认为关格是以小便不通和呕吐为主症的疾患，属于危重证候
12、。近年来，在辩证诊治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的效果。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此考点属于新增考点，了解关格之名是出自内经即可。考点三：关格的病因病理考点击破关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。考题例证此考点尚未出过考题。考点点拨此处属于新增考点，要
13、了解关格病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。考点四：关格的类证鉴别考点击破1.走哺 主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一种疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠，故与关格有本质的区别。医阶辨证关格说：“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。”2.癃闭 主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状，但癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。考题例证此考点尚
14、未出过考题。考点点拨此考点虽然属于新增考点，但出题概率极低，考生一般了解即可。考点五：关格的辨证论治考点击破1.辩证要点 主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿与湿热的不同。2.治疗原则 关格的治疗应遵循证治准绳关格提出的“治主当缓，治客当急”的原则，所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰备，也就是治本应长期调理，缓缓补之；所谓客，是指关格之标，即浊邪。浊为阴邪最易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者，使浊邪从大便而去；化浊者，即化痰祛浊。3.分证论治(1)脾肾阳虚，湿浊内蕴证临床表现：小便
15、短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化。(2)肝肾阴虚，肝风内动证临床表现：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。治法：滋补肝肾，平肝熄风。代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。(3)肾气衰微，邪陷心包证临床表现：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。治法：温阳固脱，豁痰开窍。代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，用参附龙牡汤。此外，关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。 考
