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1、中山市医疗卫生绩效考核护理评分标准医疗机构名称： 日期：重点检查内容检查方法要点评分标准扣分依据实得分1 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实分级护理制度、危重患者抢救制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、查对制度、护理查房制度、护理会诊制度、病历书写基本规范与管理制度、护理新技术准入制度等。（50分）1.1（10分）检查护理部是否落实广东省护理工作管理规范，建立完善的医院护理规章制度，包括护理组织管理、护理人力资源管理、护理工作制度等。1.1查阅资料、实地考核抽查护理部和2个临床科室关于新制度的建立和执行情况，科护士长、护士长等岗位职责及落实。1.1无制度扣10分有制度但不健全或未能及
2、时更新发现一项扣3分1.2（30分）1.2.1检查护理质量和护理安全的核心制度：如查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理疑难病例讨论制度、护理查房制度及护理会诊制度，危重患者抢救制度。1.2.2检查护理缺陷、不良事件及护理纠纷报告程序及处理制度，有记录及反馈。1.2.3护理新技术准入制度等的执行情况。1.2（1）检查病区交接班制度实施情况，实地考核交接班责任护士、（专业）责任组长、班组长及护士长的职责清晰，对交接质量有带教有点评；交接班的方法与效果。检查12个手术病人交接情况，与交接班制度相符；（2）检查护理查房制度，护理会诊制度等的落实情况，实施是否建立长效和有程序。进行查房、会诊、交接班
3、落实岗位训练教育和层级管理，会诊和查房工作中各层级专业护士职责和实施情况；（3）查看0607病区护理缺陷及护理安全等不良事件及纠纷处理讨论记录，是否存在问题，反思调整护理管理制度或工作流程；（4）抽3份病区运行病历检查护理记录是否即时、动态，简单清晰，与病情吻合。危重疑难病例有上级护士查房记录，护理文书体现三级护理质量控制，有科、区护士长、责任组长的查房记录；（5）开展新的护理技术，是否有循证的依据，是否有完善的培训计划，技术规范，并有实施情况的追踪资料。1.2病区无落实核心制度，护士长对核心制度不熟悉扣5分；三级查房制度等核心制度一项不落实扣5分；有1人不了解或基本不掌握扣5分；了解掌握不足
4、酌情扣分；核心制度记录缺1项扣5分，内容及质量不符合要求酌情扣分；病区核心制度内容不符合工作岗位需要扣2分；护理查房不能反映护理专业特点，未解决实际临床问题扣2分；对差错、压疮等等分析记录，护理不良事件无记录，无改进措施扣2分；开展护理新技术的培训计划中有培训者、培训对象、培训时间、地点、方法、内容、技术规范的详细说明。有培训效果及技术在临床实施情况的记录。重点检查内容检查方法要点评分标准扣分依据实得分1.3（10分）检查分级护理制度的执行情况抽查内、外科各1个病区分级护理制度执行情况：护理措施到位，责任护士对所护理的病人病情能做到“八知道”，责任护士能掌握基本的评估技术，根据病情落实护理措施
5、准确到位。抽查内、外科卧床病人的护理落实情况，病区分级护理制度能否有效地实施，护士掌握情况，了解掌握不足酌情扣分。护理内容措施不落实一项扣3分2加强基础护理质量管理，强化“三基三严”训练（90分）2.1（25分）医院根据广东省临床护理技术规范的要求，对护理人员进行基础理论，基本技能，基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织，严谨态度（三严）作风。（1）检查对临床护理技术规范学习和实施的计划和方法；（2）检查护理部根据临床护理技术规范制定护士“三基三严”训练计划和实施方案，检查落实情况。（3）检查各科室（内外妇儿及有关三级专科）根据护理部总计划，结合岗位和临床专科护理工作，制定三基训练计划和
6、实施方案。是否结合临床护理工作需要，密切联系护士岗位工作需要，把训练与工作质量紧密结合。（4）护士分层次分岗位进行三基训练的计划、实施方案、讲授内容和考核情况。（5）检查产科、ICU、手术室、急诊科专业护士核心能力训练计划及实施方法，重点科室护士接受的培训确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要等有关资料。（1）无“三基”培训制度、培训计划扣5分。（2）无组织实施方案扣5分。（3）落实不到位扣5分。（4）培训与工作实际脱节扣5分。（5）产科、ICU、手术室、急诊科专业护士核心能力训练无计划、无实施扣5分；2.2（25分）“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。全院每年组织医务人员
7、三基理论和技术考核至少1次，并有记录（含考试内容、成绩）。查考核记录及相关资料；查病区护理教学查房、业务学习记录；查病区专业小组质量改进资料记录；护士参与三基训练资料记录。无考核记录扣10分，资料不全扣5分三基理论考核合格率100（60分合格）考核不达标扣10分重点检查内容检查方法要点评分标准扣分依据实得分2.3（40分）护理人员人人掌握心肺复苏等急救技术。临床护士基本操作掌握情况。抽查考核内科、外科、重症监护病房和急诊科。心肺复苏1人不掌握扣10分，掌握不规范酌情扣分基本操作1人不掌握扣10分，掌握不规范酌情扣分3.落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质
8、量和专业技术能力。（60分）3.1（30分）医院有完善的护理管理体制体系。查阅文件及资料了解医院的护理管理体系情况（1）护理管理体制：护理部科护长病区护长负责制（三级医院），护理部病区护长负责制（二级医院、一级医院）；（2）护理质量管理委员会对护理部的决策职能具有顾问、咨询、执行及协调功能；（3）各级质量管理委员会职责清晰，并能得到有效地实施；（4）病区建立层级护理岗位，设立高级责任护士、初级责任护士、助理护士或班组长、责任组长、责任护士、助理护士等，履行不同的职责和工作任务；（5）医院护理部的护理专业小组在护理质量管理中，能促进临床护理质量的提高，提升护理专业水平；（6）按广东省护理工作管理
9、规范要求检查医院的护理管理工作制度、护理工作核心制度，不同层级责任护士岗位职责和工作流程及其落实情况。护理管理体制健全，护理部职责符合护理工作管理规范要求。护理管理体制体系不完善扣10分；质量管理委员会职责实施落实相关的资料不健全扣5分。病区层级工作岗位落实不到位扣5分；护理工作制度不符合岗位工作需要扣10分。重点检查内容检查方法要点评分标准扣分依据实得分3.2（15分）落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理。调查护士人力资源情况：护士与床位比例情况及护士资源合理应用的情况：（1）病房护士与床位比至少达到0.4：1、全院为0.6：1。ICU专科护士与床位比达到2.53：1；（2）医院
10、护士总人数至少达到卫生技术人员的50。护士在岗率85；（3）合理排班，正确使用各层级护理人员，工作职责在实际工作岗位中得到体现，保证夜班工作质量；（4）护工不得从事护士工作。是否设立良好的护理一线支持系统，形成良好的护理层级管理，确保节假日、夜班的工作质量；护士配备标准不落实扣5分； 护工从事护士工作发现1处扣5分，可在总分中扣除。3.3（15分）提高护理服务质量和专业技术能力。（1）检查基础护理、专科护理、重病护理质量；（2）护理质量专业委员会或专业护理小组及专业护士在病区质量管理中能发挥积极的作用；（3）临床护理问题的专题研讨及护理会诊案例。（1）（2）（3）1项达不到要求扣5分。4消毒供
11、应室（50分）4.1（20分）消毒供应室布局、设置、工作流程合理。4.1.1建筑环境、布局设置合理符合广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。4.1.2工作流程合理，路线及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。考核要点一项达不到要求全扣分。4.2（10分）消毒供应室质量管理。检查有关资料和记录4.2.1有消毒供应室护理质量管理小组，有制度、有工作记录和持续改进措施；4.2.2按医院感染管理规范（试行）要求环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求。考核要点4.2.1缺工作记录和持续改进措施一项达不到扣1分；考核要点4.
12、2.2和4.2.3一项达不到要求全扣分。重点检查内容检查方法要点评分标准扣分依据实得分4.2.3有无菌物品质量控制管理和监控措施（按消毒技术规范要求）。4.3（15分）消毒供应室工作制度。查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。4.3.1认真执行护理质量和护理的核心制度：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。4.3.2各级人员工作职责。4.3.3压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗。4.3.4压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。4.3.5对意外事件（停水、停电、消毒锅故障等）的应急处理预案和措施。考核要
13、点一项达不到要求扣3分。4.4（5分）有与临床保持良好的沟通机制，能满足临床需要。查阅有关记录4.4.1下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。4.4.2有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录。考核要点一项达不到要求扣2.5分。5手术室的护理质量管理（50分）（1）检查手术室布局是否合理：符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显。手术科室环境是否安静、清洁、符合预防和控制医院感染的要求；（2）手术病人的护理安全制度及措施；（3）对空气净化系统技术监测及环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求；（4）手术室物品质量控制管理和监控措施符合消毒技术规范要求。手术室布局不合理扣10分；监测一项不达要求扣5分；手术室物品管理不符合要求发现一项扣5分。
