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1、主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治 疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊， 为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰 竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性 咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便 自调。既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染 病史.有晕车史。个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一 般，无特殊嗜好，平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。月经生育史 :12 方01988 .01.01 , 36年前闭经，月经规则，经量正常
2、， 经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。体格检查T: 36.1 C P:80次/分 R: 20次/分 ：160/110发育正常，营养一般，头颅正常.未触及肿大淋巴结，气管居 中，甲状腺无肿大，胸廓对称,心律整齐,心率80次/分，未及杂音， 两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4 次/分，脊柱生理曲度正常，四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况： 神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查:1.窦性心动过速.2. 下壁心肌缺血入院诊断：1
3、. 慢性心力衰竭2. 原发性高血压病III期.3. 慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35首次病程记录，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗， 药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为 进一步治疗，于2011年1月23日11N3 0分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽， 头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。T: 36.1 C P:80次/分 R: 20次/分 ：160/110发育正常，营养一般，头颅正常.未触及肿大淋巴结，气管居 中，甲状腺无肿大
4、，胸廓对称,心律整齐,心率80次/分，未及杂音, 两肺可闻及干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4 次/分，脊柱生理曲度正常，四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况： 神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震,生理反射存在，病理 反射未引出辅佐检查胸部提示:慢性肺气肿.:1.窦性心动过速.诊断依据：1. 老年女性，本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸 闷，咳嗽.气喘2160/110.3. 胸部提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4. 神清，四肢肌张力适中，肌力正常，指鼻实验，轮替实验 完成可.西医诊断：1.慢性心力衰竭2. 原发性高血压病期，3. 慢支感染诊疗方案：1. 内科II级护理2. 完善各项入院检查.3. 避风寒，畅情志，低脂饮食.4. 静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环，益气活血通络药物.5. 根据病情及时对症处理.住院医师：
