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1、中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识（2014 版）上海市中西医结合学会急救医学专业委员会上海市中西医结合学会重症医学专业委员会 上海市医师协会急诊科医师分会执笔人：熊旭东 钱义明 陆一鸣 王倩 李淑芳 谢芳 何淼 施荣 汪海慧社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，该病的发病率有逐年上升的趋势，在对全国范围的CAP 流行病学调查报道较少。就上海市而言，据统计，每年发生CAP 约为26 997 例次，估计发病率为145.35/10 万
2、，提示上海市CAP发病水平不亚于上海市报告的部分乙类传染病 1。在过去的40 年里，尽管在抗菌药物使用上已有很大进步，但CAP的病死率几乎没有改变 2，因而CAP 已成为突发性公共卫生事件，对其预防控制也已是不可忽视的问题。CAP 主要有咳嗽、咳痰、发热等特点，与中医学“风温”、“肺热病”类似，现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治，并有着十分丰富的实践经验，取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验，在目前西医诊治CAP 的基础上加以中医辨证施治，充分发挥中西医联合治
3、疗CAP 之优势，旨为广大临床医师提供诊疗思路。1 西医诊断标准1.1 CAP 的临床诊断依据 3： 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 发热（体温38 ）； 肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音； 白细胞计数（WBC）10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移； 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14 项中任何1 项加第5 项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确立临床诊断。1.2 社区获得性重症肺炎诊断标准 3：出现下列征象中项
4、或以上者可诊断为社区获得性重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住重症加强治疗病房（ICU）治疗： 意识障碍； 呼吸频率（RR）30 次/min ； 动脉血二氧化碳分压（PaO2）60 mmHg（1 mmHg0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg，需行机械通气治疗； 动脉收缩压90 mmHg ； 并发脓毒性休克； X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大50%； 少尿：尿量20 mL/h，或80 mL/4 h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。1.3 CAP 的病原学诊断：目前，CAP 最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克
5、雷伯菌 4-9，其他非典型病原体也有逐年上升的趋势，目前病毒性肺炎中尤以甲型流感（甲流）和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本，但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本，且应间隔24周，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP 常见病原体检测标本种类及方法见表1。表1 常见病原体检测标本和方法病原体标本种类显微镜检查培养血清学其他方法流感嗜血杆菌痰液，经纤维支气管镜、人工气道吸引或经防污染样本毛刷（PSB）采集的下呼吸道标本，支气管肺泡灌洗液（BALF），血液，胸腔积液，尿液革兰
6、染色阴性（G-）；涂片染色检查，如发现G- 短杆菌有助于诊断检测流感嗜血杆菌抗原成分酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性免疫球蛋白IgM 抗体肺炎克雷伯菌同上G- 荚膜肿胀实验肺炎链球菌同上革兰染色阳性（G+）球菌应2h内送检，不适合4保存荚膜肿胀实验检测，引起疾病血清型有20 多种金黄色葡萄球菌同上G+，葡萄状排列，无芽胞、荚膜动物试验、血清学、MIF 及ELISA 等嗜肺军团菌同上嗜肺军团菌（FA）间接免疫荧光分析法（IFA）、酵素免疫分析法（EIA）尿抗原测定肺炎支原体鼻咽拭子、双份血清- 颗粒凝集（PA）、EIA、补体结合（CF）肺炎衣原体同上-肺炎衣原体微量免疫荧光试验（MIF）
7、、补体结合（CF）、EIA甲流同上（RT-PCR）检测流感病毒核酸- 血清甲流病毒特异性中和抗体测定实时聚合酶链反应禽流感（H5N1、H7N9） 同上- 病毒抗原型特异性鉴定同上2 中医病因病机本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。主要病因病机为感受外邪，肺失宣肃和正气内虚，脏腑功能失调，病理产物积聚。风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。或肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热、毒充斥于体内，出现高热、口干、口渴等症；甚则出现神昏、出血等征象。年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。痰浊内生
8、，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等；痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少，汗出，口干等。总之，疾病初期病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证。外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损， 脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。若病情难以控制，疾病进一步传变，逆传心包，或邪陷正脱，可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症 10-11。2.1 辨证分型2.1.1 风热闭肺证： 证型特点：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，咽痛，咳痰不爽，伴口渴
9、、鼻塞流黄涕、头痛、身热、恶风等表证，舌红苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，宣肺止咳。2.1.2 痰热壅肺证： 证型特点：咳嗽咳声气粗，痰多，质黏厚或稠黄；或喉中有痰声，胸胁胀满伴咳时引痛，身热，面赤，口干，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热泻肺，豁痰止咳。2.1.3 痰浊阻肺证： 证型特点：咳嗽痰多，咳声重浊，晨起为甚，痰色白或带灰色，质黏腻或稠厚，伴胸闷气憋，腹胀，食少，大便时溏，舌淡白，苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。老年患者及久病之人常因高龄或体内固疾，本身气血阴液不足，卫外功能低下，已变生气阴两虚之证，在此基础上则更易感受外邪而生痰浊。同时，老年及久病患者不但易于发病，同时
10、易于传变。风温热邪，邪热伤阴，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。因此，老年患者因痰热伤阴耗气，或病久气虚多汗伤阴，都易出现气阴两虚之兼证 12。此时多见咳嗽无痰或少痰，痰黏难咳，气短，乏力，口干，自汗，盗汗，手足心热，舌质淡红，少苔或苔花剥，脉细数。治宜益气养阴，润肺止咳。3 西医治疗治疗的关键为合理选用抗菌药物，初始治疗72 h 后症状无改善或一度改善又恶化者，视为治疗无效。无效或恶化者统称抗菌治疗无反应性肺炎，原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。处理的关键是分析和查明原因，而非频繁更换抗菌药物 13。3.1 轻症3.1.1 门诊
11、治疗： 青壮年、无基础疾病CAP 患者：选择青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类（阿奇霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。 老年人或有基础疾病CAP 患者：选择第二代头孢菌素单用头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛或联用大环内酯类（阿奇霉素）；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。3.1.2 住院治疗： 非病毒性：静脉注射（静注）第二代头孢菌素单用或联用静注大环内酯类；静注呼吸喹诺酮类；静注- 内酰胺类/- 内酰胺酶抑制剂单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟
12、、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类； 病毒性：抗病毒治疗，甲型H1N1、H5N1、H7N9 对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。3.2 ICU 治疗（社区获得性重症肺炎章节）4 中医药治疗4.1 风热闭肺证4.1.1 推荐方剂4.1.1.1 银翘散加减：药物组成为金银花、连翘、芦根、桑叶、杏仁、黄芩、苏子、炙甘草。原方源于清代吴鞠通的温病条辨，具有疏风宣肺、止咳化痰之功效。现代药理学研究表明，银翘散具有抗菌、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等作用，与抗菌药物联用在治疗肺炎初期风热闭肺证方面疗效确切 14。4.1.1.2 清瘟败毒饮加减：药物组成为生石膏、板蓝根、
13、柴胡、生地黄、知母、黄连、黄芩、桔梗、牡丹皮、金银花、甘草、连翘、玄参、瓜蒌、枳实、厚朴。原方出自清代余师愚疫疹一得，具有清热解毒、化痰泻浊的功效。该方结合口服左氧氟沙星治疗风热闭肺型CAP，在改善症状、外周血白细胞和促进炎症吸收方面具有较好的疗效 15。4.1.2 推荐注射剂4.1.2.1 热毒宁注射液：主要成分为金银花、青蒿、栀子，具有清热疏风解毒的功效。热毒宁注射液联合抗菌药物治疗CAP 不仅在总有效率与治愈率方面有显著疗效，且明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速炎症吸收，且未见明显不良反应 16-17。4.1.2.2 双黄连粉针剂：主要成分为金银花、黄芩、连翘，具有疏风解表、清热
14、解毒的功效。应用双黄连粉针剂与抗菌药物联合治疗CAP，在综合疗效、肺部湿啰音消失时间、X 线恢复正常时间作用明显 18-19。4.1.2.3 痰热清注射液：主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，具有清热化痰解毒的功效。痰热清注射液联合第二代头孢菌素治疗风热闭肺型老年CAP 的临床疗效与咳嗽、咯痰等症状积分的改善均有优势 20。4.2 痰热壅肺证4.2.1 推荐方剂4.2.1.1 麻杏石甘汤加味：药物组成为麻黄、生石膏、杏仁、芦根、桔梗、浙贝母、黄芩、炙百部、款冬花、炙甘草等。原方出自伤寒论，具有清泄肺热、止咳平喘的功效。该方结合西医常规基础治疗CAP 的临床总疗效、中医证候疗效、体温复
15、常时间、主要症状和体征消失天数，平均治愈天数、X 线所示炎症吸收天数、治疗后中医证候指标积分、治疗后5 dWBC、降钙素原（PCT）等指标均较单用西药明显改善21-22。4.2.1.2 千金苇茎汤加减：药物组成为芦根、鱼腥草、生薏苡仁、冬瓜仁、枇杷叶、杏仁、桃仁、黄芩等。原方出自备急千金要方，具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。该方联合西药治疗CAP 可明显提高临床总有效率和生活质量评分 23。亦可采用麻杏石甘汤联合千金苇茎汤加减，配合西药治疗痰热壅肺型CAP，能够取得较好的临床愈显率 24。4.2.2 推荐注射剂4.2.2.1 喜炎平注射液：主要成分为穿心莲内酯磺化物，具有清热解毒、止咳的功效，该药可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状 25。4.2.2.2 痰热清注射液：其结合西药治疗CAP 可以有效缩短发热、咳嗽、咯痰及肺部啰音等症状和体征的恢复时间，明显降低血WBC 和中性粒细胞比例的水平，提高胸部影像学肺部炎症的吸
