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1、 案例4救护流程设计范例患者陈xx，女性，74岁，因发热2d，呼吸困难伴意识障碍1h入院。查体：呼吸32次/min，脉搏118次/min，血压90/60mmHg，双肺呼吸音减低，可闻及大量痰鸣音和少量哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。急查血气分析：PaCO2 54mmHg，PaO2 48mmHg，SaO2 85%；血象：白细胞15.4*109/L，中性0.83。既往有慢性支气管炎、冠心病、2型糖尿病、高血压级、脑梗死后遗症等病史多年，体重55KG。入院后，积极抢救，行气管插管、机械通气、抗感染、维持循环等处理。但效果不佳，现监护仪显示呼吸10/min，脉搏38/min，血压50/30mmHg，脉氧
2、82%，患者呼之不应，神志淡漠，生命体征呈下降趋势。【角色分工】高A：案例分析，评估病情，下达护嘱 ，指挥分工。高B: 发现病人，检查心电监护、人工气道的维护，吸痰。普A: 推治疗车，建立静脉通道，抽血气。普B: 推抢救车，连接负压吸引，配药。普C: 联系医生，监测生命体征，特护单的书写记录，核对医嘱。【护理问题】A 气体交换受损（与呼吸衰竭有关：二型呼衰PO250 ） B 清理呼吸道无效（与呼吸功能受损，呼吸道分泌物粘稠集聚有关）C 急性意识功能障碍（与缺氧、二氧化碳潴留有关）D 生活自理能力缺陷（与意识障碍有关）E 潜在并发症：感染（血象15.4*109/L，中性0.83）涉及的操作：心肺
3、复苏 呼吸机的使用 静脉输液 吸痰 【抢救流程设计】高A： 各位领导、护理同仁大家好。我们是37ICU护士今天考核的案例是心肺复苏。我叫龚海洋，I级护士，在本次案例中承担的是高A的角色，主要负责评估病情，下达护嘱，组织协调。高B： 我叫张歆惺，I级护士，在本次案例中承担的是高B的角色，主要负责，呼吸机使用、吸痰。普A: 我叫怀文婷，I级护士，在本次案例中承担的是普A的角色，主要负责静脉通路的建立，给药并观察。普B: 我叫邹雅曼，I级护士，在本次案例中承担的是普B的角色，主要负责抢救车及配药。普C： 我叫王新宁，I级护士，在本次案例中承担的是普C的角色，主要负责通知医生，护理文书的记录。 高B：
4、 早晨7时管床护士巡视病房发现患者陈明呼吸机潮气量200ml，患者面色青紫，呼吸困难，瞳孔对光反射迟钝，呼救：“快来人啊。”随后准备吸痰。高A： 听到呼救立即来到床边，什么事呀？床摇至平卧位，断开呼吸机，协助吸痰。高B: 患者气道通畅，痰液为黄色II度粘痰，量中等。高A： 看心电监护，患者现在心率38次/分，血压50/30mmHg,检查电极片无脱落，轻怕双肩，呼唤患者。患者呼之不应，神志淡漠，摸颈动脉搏动，数：101 102 103 104 105 106 汇报患者颈动脉消失，心电监护示心率为零，看时间，7:06。快来人啊！抢救！高B，维护气道。普C，通知医生，普A，推治疗车，建立静脉通路。普
5、B，推抢救车。高B： 卸床头，下床栏，掀被子。普A： 治疗车到位。普B： 抢救车到位。普C： 医生到达。高A： 垫按压板，高A开始按压。高B： 氧浓度由45%调至80%。潮气量350ml，气道压18cmH2O。高A: 肾上腺素1mg静推。普B: 肾上腺素1mg静推，与普C核对。普C: 肾上腺素1mg静推高A： 现在生命体征普C： 按压心率130次/分，呼吸16次/分，脉氧88%，血压65/40mmHg。高A： 输液速度调至300ml/h。高B： 患者气管插管固定带松紧适宜，气囊充盈。高A： 给予去甲肾上腺素泵6mg以5ml/h泵入 普B: 去甲肾上腺素泵6mg，与普C核对。普C: 去甲肾上腺素
6、泵6mg泵入，以5ml/h泵入普C： 按压心率135次/分，呼吸21次/分，脉氧92%，血压75/45mmHg 高B： 潮气量400ml高A： 25，。28,29,30。高B： 换人继续心脏按压。普A： 第二条静脉通路建立完毕。高A： 查血气，给病人用冰帽。普C： pH 7.25，PCO2 45mmHg，PO2 80mmHg，乳酸5.8mmol/L，BE -8.8mmol/L高A： 碳酸氢钠150ml快速静滴普B： 碳酸氢钠150ml快速静滴普C： 碳酸氢钠150ml快速静滴高B： 25，。28,29,30。高B: 201 202 203 204 205 206 。触摸患者颈动脉搏动恢复。面色
7、红润，末梢循环恢复，瞳孔对光反射灵敏直径约3mm。高B： 装床头，将呼吸机参数：氧浓度由80%调制45%。普C： 患者心率105次/分，脉氧98%，血压108/60mmHg ，呼吸18次/分，患者恢复窦性心律。高A： 7:30患者抢救成功！来人撤按压板。全体，123撤按压板。整理床单位。高A： 高B留下观察病人病情变化，安抚病人。普A整理治疗车，标识补齐，普B与普C核对抢救药品，临时医嘱，及补齐护理文书。高A: 大家忙完了吗，集合!点评。高A： 本次案例抢救成功，在抢救过程中我们组能团结一致，物品准备及时，积极配合抢救，作为高A，我能够及时发现病人病情变化，分工明确，意识判断准确，心肺复苏有效
8、。高B： 在本次抢救过程中，能够默契配高A，简易呼吸球囊使用有效。普A： 本次抢救静脉穿刺一次成功，在平时危重患者抢救过程中由于有效循环血量不足、湿冷等因素，静脉穿刺不易一次成功，所以在平常工作中，加强静脉穿刺成功率，增强三查七对及无菌观念。普B: 在本次操作中，抽药及给药的核对准确、无误。普C： 在本次抢救中护理文书记录不全，只记录了重点抢救内容，需事后补齐，口头医嘱需叮嘱医生6h内补齐。问题1：二型呼衰标准：PO250 mmHg。问题2：吸呼比（1：E）：1：1.5-2 。潮气量：15-23ml/kg PEEP 4-6cmH2O。吸痰不超过15s，两次间隔大于3min，经口气管插管至门齿深
9、度在22-24cm，经鼻插管25-29cm。4h湿化液量250-500ml吸痰管的外径应小于气管内套管的1/2，长度应比气管插管长5-6cm正常的成人吸引负压400 mmHg（53.3KPa）。问题3：意识障碍可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、也可出现谵妄。嗜睡：处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确简单缓慢的回答问题，但反映迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深，病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全安全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后
10、答话含糊或答非所问，停止刺激后马上进入熟睡。昏迷：是最严重的意识障碍，也是病情危重的信号，按其程度可分为：浅昏迷：病人意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反应、角膜反应、眼球运动、吞咽反映、咳嗽反应等可存在。呼吸、血压、心跳无明显改变，可有大、小便失禁或尿滞留。中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深昏迷：病人意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。可出现呼吸不规则，血压下
11、降，大、小便失禁或尿潴留。问题4 自理能力：是指人们进行自我照顾的能力。观察病人的自理能力时需观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具。根据病人进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度将自理能力分为完全依赖、协助、自理三个等级。压疮的分期（新版）出自美国全国压疮顾问小组2007年最新分类一、 怀疑深层组织损伤：由于压力和剪力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。深肤色的患者，难以发觉深
12、层组织的损伤。二、 期：非苍白性发红 皮肤完整、发红、不可变白，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处；（深肤色的患者，可能看不见变白的情况，但其肤色与周围皮肤不同）与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、较暖或较冷的情况出现。三、 期：表皮、部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡；也可能表现为表皮完整或破溃破裂的满含血清的水泡。四、 期：全皮层缺失 伤口可见到皮下脂肪组织，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有结痂、皮下隧道。五、 期：全皮层缺失 全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉或焦痂可能在溃
13、疡的某个部位出现。常有结痂和皮下隧道。六、 不能分期 全层皮肤或组织缺失深度未知伤口基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和或焦痂（棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“皮肤天然保护层”，不能除去。老版压疮分级 第一期：淤血红润期，第二期：炎性浸润期，第三期：浅度溃疡期 第四期：坏死溃疡期。问题5：所用药物机理作用肾上腺素作用机制：肾上腺受体兴奋药物，兴奋心脏，使血管收缩、血压升高，支气管平滑肌驰缓并减少支气管粘膜及充血。适应症：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘。去甲肾上腺素作用机制
14、：血管收缩作用，使全身小动脉和小静脉都收缩(但冠状血管扩张)，外周阻力增加，血压升高。碳酸氢钠作用机制：治疗代谢性酸中毒，本品使血浆内碳酸根浓度升高，中和氢离子，从而纠正酸中毒；碱化尿液，由于尿液中碳酸根浓度增加后pH值升高，使尿酸、磺胺类药物与血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集；制酸，口服能迅速中和或缓冲胃酸，而不直接影响胃酸分泌。因而胃内pH 迅速升高缓解高胃酸引起的症状。适应症：（1）冶疗化谢性酸中毒。治疗轻至中度化谢性酸中毒，以口服为宜。重度化谢性酸中毒则应静脉滴注，如严重肾脏病 、循环衰竭、心肺复苏、体外循环及严重的原发性乳酸性酸中毒、糖尿病 酮症酸中毒等。（2）碱化尿液。用于尿酸性肾结石的预防，减少磺胺灯药物的肾毒性，及急性溶血防止血红蛋白沉积在肾小管。（3）作为制酸药，治疗胃酸过多引起的症状。（4）静脉滴注对某些药物中毒有非特异性的治疗作用，如巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等中毒。但本品禁用于吞食强酸中毒时的洗胃，因本品与强酸反应产生大量二氧化碳，导致急性胃扩张甚至胃破裂。林格氏液。作用机理：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水病例。问题六：呼吸机相关并发症的预防措施?一检：检查气切套管固定带松紧是否适宜二查：查气切套管气囊是否充盈三调：调整呼吸机参数四吸：吸痰，保持呼吸道通畅4
