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1、2018年06月护理质量持续改进记录评价日期：2018年06月30日评价者:检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价基础护理1、饮食牌未放置，饮食牌与医嘱不符，药物过敏标识 未放置，未床-巾；2、未剪指甲，心理护理不到位，晨间护理不到位，未 做晚间护理，输液挂钩挂饭菜，未及时应答呼叫铃，未 及时解决患者需求，未按时更换体位，未协助服药；3、洗手间无警示标识，吸氧管未固定，滴速不准确。1、护士工作繁忙，治 疗性工作较多，忽视了 基础护理及心理护理。2、对晨间护理不够重 视，只流于形式，不注 重效果。3、对住院患者的督促 指导力度不够。1、加强基础护理，各项 工作按要求落到实处。2、坚持做好晨晚间
2、护 理，保持病室清洁。3、指导患者及陪人共同 参与病房管理，物品摆 放整齐，护士及时协助 整理，做好解释工作。1、护士对存在问题有 主观上认识。2、基础护理及晨间护 理质量有所提高。健康教育1、未介绍护士，不知医生名字，病区环境未介绍，呼 叫铃使用未介绍，未进行健康指导；2、未及时心理疏导，健康知识掌握不全，饮食要求不 知晓，药物注意事项未介绍，药物名称不知晓，检查目 的不知晓；3、健教处方未及时递补。1、责任护士在进行入 院介绍时，不注重病房 作息制度、探视制度的 介绍。2、责任护士对分管病 人健康指导工作不够 重视。？3、部分责任护士思想1、护士长教育病区护士 改善服务态度，对自身 存在问
3、题要从主观上正 确认识。2、对患者积极主动介绍 病房作息制度、探视制 度。每月进行满意度调 查考核，考核结果与当1、在院病人了解作息 时间、探视制度、病房 管理要求。？2、在院病人了解自己 的主管医生、护士、用 药情况。产生惰性，对本职工作 不重视，不能严格要求 自己，工作落实不到 位。月绩效考核挂钩。3、落实健康教育，并根 据患者的文化程度、心 理状况、病情需要实施 个性化的健康教育。给 患者发放纸质宣教内 容，帮忙患者及家属记 忆。病区管理1、岗位职责不熟知，落实不到位，护理常规不全面；2、窗帘不洁，治疗室物品放置不规范，厕所臭味严重；3、病房陪人多，陪人说话声音大。1、业务知识掌握不全
4、面。2、护士工作责任心不 强，科室管理不到位。3、陪护制度未有效落 实。1、责护要加强专科护理 知识的学习，拓展知识 面，从而更好的为患者 提供有针对性的护理服 务。2、加强工作责任心，加 强科室物品管理。3、责护加强陪护制度宣 教，要把握时机，把握 重点，使患者掌握宣教 知识。存在问题已整改护理文件1、体温单：住院号未填写,点不圆，体温单不美观，大1、护士不注重护理文1、组织科内护理人员再抽查5分护理文件书便次数漏记，脉搏与实际不符；2、医嘱单：未及时核对医嘱，执行时间与实际不符，签名字迹潦草；3、护理记录单：专科性不强；4、交班报告：交班字迹潦草，交班内容不全，用词不 当，楣栏有空项。件书
5、写的细节问题2、工作不认真，交接班书写未按要求次学习医嘱查对制度并 按照要求认真加以落 实。医嘱班班核对，每 周总对，核对时要仔细， 凡发现有漏项、漏签名、 记录不及时的现象，科 内人员要相互补救。2、护士长要多督导检 查，责护要注重护理文 件书写的细节问题，书 写要认真。3、责护要多加强护患沟 通，熟知病人信息，有 针对性的制定专科护理 措施。写，上述问题无重复出 现。消毒隔离1、无菌物品未按灭菌日期先后摆放，皮试液超时，湿 化瓶不清洁，内有碱渍，未一人一带；2、洗手间拖把无区分标识，医疗垃圾封口标识填写不 全面，医疗垃圾桶不洁。1、院感意识不强，无 菌观念不佳，消毒隔离 制度落实不到位。1
6、、加强无菌观念，无菌 包按先后顺序摆放；皮 试液要现配现用；湿化 瓶及时清洁消毒，同时 要注明消毒时间及签名院感意识较前增强，消 毒隔离制度落实到位， 存在问题整改完毕。2、科内利用晨会、例会 加强院感意识教育，强 调消毒隔离制度的落 实。3、科室质控护士及护士 长要不定期进行抽查， 发现问题及时予以整改核心制度1、护理级别与医嘱不符，疼痛未记录，吸氧管未固定， 健康指导不到位；2、医嘱查对流程不规范；3、药品交接记录不及时，高危患者安全防范措施不到 位。1、核心制度落实不到 位。2、护士安全意识差， 不能预见可能引起的 不良后果。1、科室加强核心制度 学习，护士长加强检查， 要求人人掌握，并
7、遵照 执行。2、医嘱查对制度及流程 要并按照要求认真加以 落实。3、利用晨会时间加强护 士安全意识教育，反复 强化，安全防范措施必 须落实到位。1、抽查5名护士核心 制度掌握情况，3名掌 握较好，2名掌握不 全，下月继续抽查。2、安全意识较前加强， 安全防范措施落实到 位。抢救药械1、垃圾未及时处理；2、治疗盘内无砂轮，手电筒摆放与定位卡不一致；1、交接班不认真，存 在问题未及时发现。1、加强急救药品、物品 管理，做到到“五定”，存在问题已整改，能够 认真落实交接班制度。3、湿化瓶无消毒日期。2、科室卫生及物品消 毒管理不到位。3、护士长未及时检查 督导。核对时要仔细。2、科室卫生保持清洁，
8、物品及时清洁消毒，每 班加强交接检查。2、急救药品物品护士长 要定期核对及签名。安全目标1、床头卡字迹潦草，查对不到位，治疗操作后，离开病房前，责任护士未确认无误；2、抢救才巨药品未定期检查，滴速记录不准确。1、查对制度落实不到 位2、急救药品管理不到 位3、滴速未认真调节， 随意性大。1、加强查对制度落实， 护士长经常抽查。2、加强急救药品管理， 定期检查并记录。3、滴速调节要符合实 际，不可随意记录滴数。1、抽查2名护士查对 制度，掌握较好。2、急救药品能够定期 检查并签名完整。3、抽查5名输液患者， 滴速调节准确。人员要素1、工作服不洁，工作服未扣顶扣，说话声音大；2、护理常规未有效落实
9、，注射操作不规范；3、护士私自调班，监护仪使用制度落实不到位，未及 时清洁保养。1、护士着装一依从性 差，未遵守岗位纪律。2、工作责任心不强， 操作未遵守操作流程。3、常用设备管理制度 落实不到位。1、提高护理人员在着 装方面的依从性，护士 长经常检查护士着装。2、护士长按照护理质 控标准严格要求护士履 行好岗位职责，工作认 真负责，遵守操作流程 及规范。1、护理人员着装依从 性较前提高，着装规 范。2、护理常规有效落实， 各项操作按流程操作 规范。3、常用设备管理制度 落实到位，监护仪清洁3、加强仪器设备管理， 及时清洁保养。保养及时。一级护理1、检查结果回答不齐全；2、过敏标识未标记，尿管
10、不洁。护士工作不认真，工作落实不到位1、加强级护理质量标 准学习，按质控要求认 真开展工作。本月末无一级护理患 者，下月继续进行质量 追踪。围手术期1、护理诊断不全面，心理护理指导无效，医嘱执行时 间与记录不符，手术知识不了解，原发病未评估；2、疼痛护理不到位，未及时更换敷料，床头卡字迹潦草；3、安全措施未落实，未协助生活护理，术中情况未交接；4、未指导运动，康复指导效果未评价。1、个别护士对护士素 质及纪律认识不足。2、责任心不强，工作 不认真，制度落实不到 位。3、质控人员未认真履 行职责，督查力度不 够。1、加强护士责任心，工 作认真、仔细。严格落 实各项护理制度和岗位 职责。2、充分发挥质控小组职 能：提高护士自身素质， 加强人人参与科室管理 的意识及科室质控小组 的检查力度。3、责护要多加强与患者 沟通及心理指导，对患 者用最通俗易懂的语 言，简明扼要，有侧重 点进行专科疾病相关知 识及肢体功能锻炼等方存在问题已按要求及 时整改，整改效果良 好。面的宣教与指导。
