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1、针灸康复科护理查房病历介绍:张兴旺，男性,69岁，汉族，退休，主因左侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天于 2 012年8月17日由门诊以中风收入院，患者于入院前3天无明显诱因出现头 晕，恶心，偶有视物旋转，无耳鸣,无呕吐，左侧肢体活动不利、自服“脑心通胶囊、 盐酸氟桂利嗪”等药物，上述症状未见明显好转，遂于今日来我院就诊。既往脑梗塞 病史8月余，左侧肢体活动不利。否认肝炎，结核等传染病史，已婚，配偶及子女均体 健。体格检查:T:3 6，C,P:60次/分，R： 1 6次/分,BP:120/60mmHg。形体适中，营 养良好，意识清楚，面色少华，言语流利，清晰，左侧肢体活动不利，左肘关节及肩关节 被
2、动活动时稍有疼痛，可独立起坐，保持坐位平衡，可独立站起，并在辅助下行走，不 能独立入厕;无吞咽困难，无饮水呛咳，无胸闷憋气及心前区疼痛，寐安，纳差，小便可, 大便12日一行，质较干,需肛注开塞露、患者舌质暗淡,苔薄白，脉眩细。入科后 即遵医嘱给予中医内科护理常规，一级护理，病重，进食低盐低脂饮食，氧气吸入2 升/分,并给予0。9%氯化钠注射液2 5 0ml+银杏达莫20ml,静脉点滴,0、9%氯化 钠注射液2 5 0 ml+甲氯酚酯0、2 g，静脉点滴,以改善脑供血，营养脑细胞等药物 对症治疗辅助检查:1心电图检查示:窦性心律2随机血糖:7。1mmol/L3头CT示:右侧颞项区、右侧基底区脑软
3、化灶,脑干密度不均4经颅多普勒:右侧大脑中动脉供血不足;右侧椎动脉供血不足;基底 动脉供血不足。入院诊断：中医诊断:中风（气虚血瘀）中医给予：“益气活血为治疗原则，并给予补阳还五汤日一剂口服西医诊断:脑梗塞，眩晕入院后给予氧气吸入，甲氯酚酯静滴，银杏达莫静滴改善脑供血，营养脑细胞等 对症药物治疗、护理评估：1） 病史:患者男性69岁 汉族 退休 大专文化发病季节立秋 主因左 侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天，由门诊以中风收入院，平车入病室既往 脑梗塞病史8月余，无烟酒嗜好，纳可，寐安,二便调2） 生命体征:T：36C ,P：69 次/分,R:18 次/分,BP：135 / 80mmH g。3）四
4、诊内容:患者少神，面色少华，左侧肢体活动不利，皮肤完整,舌暗淡，苔 薄白,脉眩细，周身无异味，无特殊嗜好。4）心理社会评估:患者焦虑，对疾病部分了解，生活起居有规律，本人有城职 医疗保险。护理诊断：1）自理缺陷:与肢体活动不利有关2）焦虑:与环境生活方式改变及担心预后有关3）头晕目眩:与气血不足、脑髓失养有关4）知识缺乏:与缺乏自我调护知识有关5）有外伤得危险:与肢体协调能力降低有关6）有皮肤受损得危险:与久病卧床，气血运行不畅有关7）有便秘得可能:与血虚津亏,肠道失养有关8）有废用综合症得危险:与筋脉失养有关、9）潜在并发症:坠积性肺炎肩关节半脱位肩手综合征下肢静脉血栓护理目标：1）卧床期间
5、生活需要得到满足，生活基本自理2）病人能够自我调适，树立战胜疾病信心，焦虑减轻3）病人能说出眩晕得病因、诱因，及避免诱因得方法;掌握自我调护知识;眩晕减轻，舒适度增加4）病人掌握中风基本知识，防治原则5）病人及家属能掌握预防外伤发生得重要性；能满足病人生活上得基本 需要、住院期间未发生外伤。6）病人卧床期间未发生皮肤受损，病人及家属能说出皮肤受损得预防方 法7）病人及家属掌握预防便秘得措施。8）病人肢体恢复最佳活动功能，病人学会摆放患者肢体功能位置9）病人住院期间未出现并发症。针对护理问题提出护理措施一:自理缺陷1. 卧床期间协助做好洗漱、进食、更衣、大小便、床上擦浴等生活护理。2. 将病人常
6、用物品及呼叫器放在易拿之处。3. 鼓励恢复期病人在活动耐力范围内，从事部分生活自理活动与运动，以增强 病人自我价值感、4. 为病人做治疗时注意保暖，避免不必要得暴露，预防感冒、5. 协助恢复期病人坚持正确得功能锻炼，以增强生活护理能力。1. 主动介绍医院环境、主管医生、责任护士及规章制度，了解病人生活习惯 及需要，帮助病人解决实际问题。2与医生及家属及时联系,尽量协助减轻病人得医疗负担及实际困难3向病人讲解所患疾病得一些相关知识,并介绍病区内同种病人通过治疗与 康复锻炼成功得范例。三:不舒适:头晕目眩1、向病人讲解发生眩晕得病因、诱因、指导病人避免诱因得方法(1) 卧床休息，闭目养神(2) 尽
7、量减少头部得转侧活动，特别就是不宜突然猛转头(3) 床铺平稳，避免她人碰撞摇动(4) 平时避免做旋转动作2、气血亏虚，脑失所养者(1) 注意劳逸结合，避免过劳。(2) 可配合针灸调治,或遵医嘱针刺足三里、百会、三阴交等穴，(3 )饮食以益气养血，富于营养、易于消化得血肉有情之品食物为佳，如蛋类、 奶类、鱼类、瘦肉、猪血、红枣、桂圆黑芝麻等。亦可配用食疗粥， 如黄芪粥,党参粥，意仁粥、莲子红枣粥等，忌食生冷。3、可采用中医耳针治疗方法，取穴:枕、肝、额、神门、皮质下等。四:知识缺乏1、向病人讲解诱发疾病得有关知识。2、讲解住院期间康复锻炼得相关知识、3、向患者讲解情绪稳定在治疗过程中得重要性，避
8、免急躁恼怒情志过激而使疾病再度复发。五:有外伤得危险1、将病人安置在距离护士站较近得病室,以便于巡视。2、保持周围环境中无障碍物，地面安全防滑、3、加强巡视，及时解决病人生活需要。4、下床活动时给予相应得辅助器具、如拐杖、轮椅或人为搀扶等。六:有皮肤受损得危险1、定时协助患者更换体位,同时用50%乙醇按摩骨突部位。2、保持皮肤清洁，定期温水擦浴，保持病人会阴部清洁、3、定期更换衣服及床单，保持床单位干净整洁、无渣屑、无皱褶、无异味。4、勤剪指甲，防止损伤皮肤。5、支持疗法:改善病人得全身情况与增强抵抗能力。保证病人每日进食量, 宜食补益气血得食物，如山药、大枣、番茄、豆腐、菠菜、黑木耳等，以
9、增强抵抗力，促进疾病痊愈、6、遵医嘱给予静脉输液，补充体液与能量，以加速体内毒邪得排除,并注意 水、电解质与酸碱得平衡七:有便秘得可能1、指导病人合理饮食，介绍含维生素多得食物种类,如各种蔬菜与新鲜水 果、粗粮等。2、每日晨起空腹喝一杯淡盐水，也可多饮蜂蜜水。3、每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。4、向病人及家属解释预防与处理便秘得措施，如饮食与活动、并指导病人养成按时排便得好习惯，以防用力过度而使疾病再度复发5、在病人病情允许范围内，适当增加活动量。6、采用中医耳针只占敷，选穴如大肠、直肠、角窝中、皮质下等穴位,通过经 络传输达到防病治病得目得。八:有废用综合症得危险1、给病
10、人讲解患肢活动得重要性。2、保持关节功能位置：(1) 仰卧位时,肩关节、膝下、髋关节外侧各垫沙袋，防止关节僵化。(2) 足跟使用沙袋或足跟板固定，使足与床呈直角,防止足下垂。3、每日进行肢体锻炼23次,以利局部气血运行。4、根据病情,循序渐进增加肢体活动量。5、教会病人与家属锻炼与翻身得技巧。6、鼓励病人使用健侧手臂，满足日常需要，并协助患侧手臂进行活动，促进功 能恢复。7、加强对病人得安全保护，下床活动时需有人陪伴，防止摔伤。九:潜在并发症：1、坠积性肺炎(1) 病室内保持空气新鲜，定时通风换气。限制探视，防止交叉感染。(2) 病人长期卧床，每两小时翻身拍背一次，保持呼吸道通畅、(3) 鼓励
11、病人有效咳嗽,及时咳出痰液，避免痰液潴留。(4 )遵医嘱合理使用抗生素，预防与控制感染。(5)多饮水，每日饮水量不少于15 0 0ml、2、肩关节半脱位(1)鼓励病人多侧卧位，并常用健手帮助患手做上抬得运动。(2)采用抗痉挛模式,让患侧上肢负重与对上肢关节进行推压得方法刺激与激 活肩关节周围得稳定肌。(3) 在不损伤肩关节及周围结构得情况下，在医护人员得指导下保持充分无 痛关节活动。3、肩一手综合征(1) 在为患者治疗输液时尽量避免患肢输液。(2) 患侧腕关节保持背伸，以改善静脉回流。(3) 鼓励患者在不引起疼痛加重与肿胀加剧得情况下做主动与被动活动、4、下肢静脉血栓(1 )每天为患者做肢体按摩，以促进血液循环。(2)遵医嘱应用压力抗栓泵治疗。(3 )遵医嘱给予患者双下肢拔罐治疗，取穴有:足三里、丰隆，血海等穴已达到温 通经络得目得、护理评价：患者经过以上治疗、护理、以解决得护理问题:1)焦虑2)知识缺乏3)头晕目 眩、在治疗护理间没有发生便秘、失眠皮肤受损，未发生潜在并发症-坠积性肺炎、 肩关节半脱位，肩手综合征、下肢静脉血栓。护理目标部分实现得就是:现病人生 活基本自理,独立翻身坐起，借助独立步行;病人学会患肢良肢位摆放及被动与主 动功能锻炼,患者于20 12年9月1 5好转出院。以上就就是我们康复科业务查房得相关知识,请各位老师多多指正，谢谢聆听!
