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1、急性疼痛的治疗原则第一节成人术后镇痛有效的缓解疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病 人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑 制，有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常，使恢复期更平 稳、缩短住院时间，减少医疗费用还可有效减低慢性疼痛综合征的发生。术后疼痛治疗目标是减轻和消除病人的疼痛和不适，使病人的躯体功能、舒 适度和满意度提高，同时尽可能降低副作用和成本。由于疼痛是病人的感觉，术后疼痛治疗必须考虑到个体因素，例如临床疾病、 文化差异、年龄、性别的影响，并根据病人的认知加以评估。有效的疼痛管理应包括一个有组织的急性疼痛管理团队，
2、对病人家属和医护 人员进行培训，使用规范的评估手段定期估疼痛并能及时调整治疗方案，以满足 具体病人的需要。一、手术部位、手术类型和病人因素对疼痛的影响相对而言，胸部和上腹部手术后疼痛比下腹部手术后疼痛严重，四肢手术疼 痛较轻。但涉及大关节面和深部组织疼痛都较剧烈。在上腹部手术中有人认为腹直肌切口比肋缘下横切口手术导致的疼痛更剧 烈。不同类型手术疼痛的分级见表15-1，但对具体病人，仍应以VAS评分分值 为准。表15-1不同类型手术疼痛的分级轻度疼痛中度疼痛重度疼痛下腹部：腹股沟疝、阑尾炎子宫切除胸部手术下肢：静脉曲张下颌手术上腹部手术腹腔镜手术髋、膝关节置换主动脉手术对于轻到重度疼痛可酌情（需
3、要能口服药物）采用对乙酰氨基酚或其与曲马 多合剂（氨酚曲马多），与非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂的合剂。也可 直接采用非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂。外周神经或区域阻滞也常采用， 需时可加弱阿片药或弱阿片药与对乙酰氨基酚的合剂，也可加用小剂量强阿片药。对于重度疼痛常采用硬膜外局部麻醉药和阿片类药物镇痛，外周神经或神经 丛阻滞，病人自控阿片类药物或曲马多镇痛，也可加用对乙酰氨基酚及非选择性 NSAIDs或选择性COX2抑制剂联合镇痛。手术性质和目的对病人的精神影响巨大，也直接影响病人的感受。手术可 能恢复正常的生理功能或带来新的希望，如畸形的修复、剖宫产术后病人可能会 主
4、诉疼痛较轻，而另一些效果不明确的手术或疾病，如癌症手术后患者可能会有 更多的焦虑和恐惧。对医生的信任程度和术前建立患者对医生的信任和信心至关 重要，充分、易懂、友善的术前访视和解释是减轻焦虑的最好方法。评估疼痛强度可采用视觉模拟评分（VAS），数字模拟评分（NRS）或“无痛、 轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”的五级评分法。对小部分教育程度低的病人 以及小儿、老人，疼痛可通过面部表情图画评估，也可通过临床观察判定疼痛程 度（如呻吟、出汗、挣扎、叹气等），详见第三章。静息时评估的疼痛程度不能全面反映镇痛效果，评估病人在活动时的疼痛 是否缓解更为重要，活动常与功能锻炼或并发症的防治相关。也应注意记录
5、病人 的疼痛性质，尖锐的钝痛常与手术相关，而麻木痛和刺痛可能表明神经受压和缺 血。评估疼痛应定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制 出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。二、术后疼痛的生理影响疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还 可能带来一系列影响。（一）内分泌反应术后疼痛刺激所引起的节段反应表现为皮肤疼痛和疼痛高敏，相邻节段肌张 力增加，局部交感反应引起的肌肉或内脏血管收缩，腹部手术后交感激活可减低 胃肠道的蠕动，导致肠麻痹。节段上反应通过脊髓丘脑束可引起唤醒反应、交感 激活的循环和消化改变，通过脊髓网状束引起精神和情绪改变，在视丘平
6、面引起 神经内分泌反应。手术后的内分泌反应包括促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、 生长激素、儿茶酚胺、血管紧张素II、醛固酮、胰高糖素、IL-1、肿瘤坏死因子、IL-6等分解代谢激素分泌增加，胰岛素和睾酮等合成代谢激素分泌减少。创伤 后的代谢反应表现为碳水化合物的分解增加，如糖原酵解和糖原异生增加（皮质 激素，胰高糖素，生长激素和肾上腺素使游离脂肪酸分解增加），出现高血糖， 糖耐量下降和胰岛素抵抗。由于皮质激素，肾上腺素，胰高糖素和炎性介质的作 用使急性相蛋白合成增加，肌肉蛋白分解。在儿茶酚胺，肾上腺皮质激素，胰高 糖素和生长激素作用下脂肪分解和氧化作用增强。内分泌改变所导致的水和
7、电解 质代谢异常表现为水钠潴留，功能性细胞外液减低，液体向细胞内转移。（二）心肺功能影响胸部和上腹部手术及手术后疼痛均会明显改变肺功能。术后腹肌张力增高，膈肌功能减退导致不能有效咳嗽，不能清除呼吸道分泌 物可能造成肺不张和肺炎。研究表明，即使不做手术，两小时以上的全身麻醉和 机械通气也会导致可逆性肺不张。术后肠道扩张，腹内压升高和胸腹部包扎过紧 使呼吸储备能力和清除能力进一步下降。疼痛造成垂体肾上腺系统和交感儿茶酚胺反应亢进，导致心率加快，心脏做 功增加和氧消耗加大，血压也可能增高，甚至可能导致脑卒中和心肌缺血。有研究表明术后高血压36%与疼痛相关。上腹部和胸部手术后，肺活量可减 少40%，数
8、小时至十几个小时后功能残气量减低，患者不能有效咳嗽，易导致肺 不张和肺部并发症，功能残气量需57天方能恢复，与疼痛常在23天内明显 减轻并不平行。上腹部和胸部手术后还表现为膈肌功能异常，胸4平面的硬膜外 阻滞可使肺活量和功能残气量减低的程度受到抑制，膈肌功能部分改善，表明术 后膈肌功能异常有中枢性成份。（三）促血栓形成疼痛可能导致静脉淤滞，如术后有脱水，血液粘稠度增高，加上术后活动减 少，将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险。术后应激反应还可触发炎性瀑布 的产生，抑制细胞和体液免疫，加重术后高凝状态。（四）对胃肠道的影响疼痛减低胃肠道蠕动，增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会，是延长 住院时
9、间，增加医药费用的主要原因之一。涉及颅神经中的视神经、动眼神经、听神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神 经的手术，通过神经反射导致呕吐中枢兴奋性增高，是术后恶心呕吐的高危类型。 胃肠道手术、腹腔镜手术、妇产科手术以及术后使用阿片药或曲马多镇痛，有晕 动史的病人也易发生恶心呕吐。疼痛和过度应激也是导致上消化道应激性溃疡的主要原因。（五）长期不良影响严重的急性疼痛治疗不充分是发展成慢性疼痛的危险因素。对儿童，疼痛可能导致长时间（甚至一年）的行为学改变。三、药理学和给药方法有效的止痛可改变创伤所引起的病理生理反应。现代止痛技术的研究表明在 下腹部和妇科、下肢手术后使用胸4平面的硬膜外麻醉和镇痛几乎可完全
10、阻断术 后内分泌和代谢反应，胸8平面的硬膜外阻滞仅能阻断部分内分泌反应。上腹部 手术后胸4平面的硬膜外阻滞仅部分阻断内分泌反应（阻断肾上腺素和去甲肾上 腺素升高反应，不完全阻断肾上腺皮质激素和脑垂体激素升高反应）。虽然有上 述优点，但与静脉镇痛相比未能证实硬膜外镇痛可降低残疾率和改善最终的生存 率。世界卫生组织的癌症阶梯镇痛治疗，对急性疼痛治疗也是很好的提示，在三 阶梯中，对轻或中度痛可使用口服或静脉注射的第一阶梯药物，如：对乙酰氨基 酚或非甾类消炎药（NSAIDs）及特异性COX2抑制药，如果疼痛较重或疼痛未能 控制，使用弱阿片药如：可待因或双氢可待因及其合剂或曲马多及其合剂。如果 为重度痛
11、或疼痛仍未得到有效控制建议使用强阿片药物，如吗啡或芬太尼。世界麻醉医师协会联合会针对急性疼痛治疗提出了术后早期疼痛较严重，可 能需要强效镇痛药物、区域阻滞或硬膜外术后镇痛。而且因手术性质，患者无法 口服给药时必须采用注射给药法。通常情况下术后疼痛随时间推移而逐渐减弱， 可能不再需要注射用药，此时要恢复口服途径给予非强阿片类的镇痛药物。联合 使用对乙酰氨基酚与曲马多或弱阿片药的合剂即可达到满意的镇痛效果，疼痛轻 微时也可短期使用NSAIDs或对乙酰氨基酚。近年来我们一直提倡在某些手术采用超前镇痛和多模式镇痛。由于疼痛的产 生包括了多个环节，多种调控通路，没有一种药物能治疗所有类型的疼痛或阻断 所
12、有的伤害性刺激，而且目前临床所用的镇痛药物都可能产生剂量相关的副作用， 故而联合用药可以发挥镇痛的协同作用，减少单药用量的副作用，还可减轻药物 的耐受性，加速起效时间，延长作用时间，提高顺应性。例如在骨科和妇产科等前列腺素高表达的手术，术前口服环氧化酶抑制药可能阻抑炎性前列腺素产生， 及超前镇痛作用和防治形成中枢敏化，而术后用药因创伤后局部炎性前列腺素已 经生成，加上创伤后局部水肿和循环功能不良，炎性介质在组织内将存留较长时 间并导致炎性疼痛，环氧化酶抑制药对已形成炎性前列腺素并无拮抗作用而疗效 较差，已证实术前超前镇痛可能更为有效。（一）局部麻醉药1.方法 采用区域麻醉技术进行手术，可以减少
13、失血并能提供良好的镇痛， 有利于康复，可获得较好的呼吸系统和心血管效应。如能将其时效延长到手术后， 可提供有效的术后镇痛。具体的方法包括用长效局麻药对手术切口进行局部浸润、 外周神经或神经丛阻滞技术。希望单独采用一种局部麻醉技术即可使每一位病人 达到100%镇痛是错误的，因为术后疼痛有很多的原因。局部麻醉应该是全面管 理的一部分，需要和其他镇痛药物一起使用才是合理的。使用长效局麻药如布比卡因、罗哌卡因对伤口进行浸润可提供数小时的有效 镇痛，也可由导管重复加药来达到持续镇痛。单次注射和持续输注技术可用于阻 滞臂丛、腰丛、肋间神经、坐骨神经、股神经或任何其他支配特定手术区域的神 经。阻断交感神经可
14、改善术后局部血供。腰麻可为下半身手术提供良好的镇痛，有人尝试使用腰麻持续镇痛，但由于 技术要求高和严重的脊髓并发症的危险仍是硬膜外镇痛使用更为广泛。硬膜外导 管可置于颈、胸、腰段，但胸、腰段硬膜外阻滞最为常用。胸段硬膜外阻滞平面 达胸5以上，相应的胸交感神经被阻滞，可导致心率减慢，心脏后负荷下降，心 脏耗氧量降低，对维持心肌氧供需平衡有重要促进作用，甚至可用于治疗顽固性 心绞痛。腰部硬膜外阻滞由于下肢动静脉扩张，血流加速有减少下肢静脉栓塞的 功效。相反，腹部硬膜外阻滞，由于阻滞部位血管扩张，而非阻滞部位的胸部、 下肢血管代偿性收缩，优点反不突出。局麻药和阿片药联合应用可减低两类药物 的毒性，增
15、强镇痛效果。有鉴于长期使用高浓度的局麻药硬膜外注射可能产生脊 神经毒性，而单用阿片类药物止痛，药物的副作用如瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留 发生率高且镇痛作用并不比静脉镇痛作用更强，故两种药物联合已成为共识。在 一些不需下肢运动阻滞的术后病人或分娩镇痛，使用舒芬太尼（芬太尼）加低浓 度罗哌卡因阻滞感觉神经而保留运动功能已成为首选镇痛方法。2.局麻药的毒性 防止局麻药中毒最重要的因素是避免血管内注射。小心回 抽至关重要，尤其是在移动针时。回抽实验阴性并不能绝对保证针头位置正确。 应缓慢注药，同时仔细观察中毒征象，如耳鸣、面部和唇的麻木感以及肌肉抽搐。 如果怀疑出现中毒反应，应停止注射并评估病人的呼吸循环功能，避免低氧，病 人可能发生惊厥，此时需开放气道，维持呼吸和循环，必要时用升压药并使用安 定或丙泊芬、硫苯妥钠甚至肌松药（前提是有气管插管和人工通气的条件）。表15 2用于急性疼痛治疗的局麻药药物镇痛阻滞的溶液时效（小时）最大单次剂量mg/kg（成人总量mg）输注溶液注释利多卡因局部浸润0.51127起效快硬膜外1212(500)0.30.7运动阻滞严重神经丛或神经0.751.5130.51阻滞甲哌卡因局部浸润0.511.537起效快硬膜外121.53(500)0.30.7运动
