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1、中医药治疗类风湿关节炎的思路与方法前言类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，以下简称RA)是一种常见的自身免疫性疾病，致残率高，目前仍是国内外医学界共同攻关的难题。众多的研究认为，本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病，可侵犯多个关节，常以手足小关节起病，多呈对称性，以肿胀、晨僵、疼痛、关节变形为主要临床表现。中医药对类风湿性关节炎的治疗方案都以辨证论治为主，也有用专方、中成药、单方单味药治疗或外治法治疗，各具特色，长期以来，深受病人喜爱，因此，探讨类风关的中医辨证治疗，有助于临床规范证型标准，提高用药技巧和治疗效果。1对RA病因病机的不断探索1.1中医古代文献对RA病因
2、病机的认识RA属于中医“痹证”的范畴，古代医学文献对痹有非常详尽的记载。早在长沙马王堆三号汉墓出土的帛书中，就有“疾畀”之称。痹证，原为“痹症”。玉机微义痹症门日：“痹，感风寒湿之气则阴受之，为病多重痛沉着，患者难易得去。”而“痹病”之称，则首见于宋窦材扁静心书痹病“风寒湿三气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。方书谓之白虎历节风痹者，气血凝痹而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”张仲景在金匮要略痊湿喝病脉证并治指出：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”首次指出了“风湿”这一概念，为后世医家所遵循
3、。此外，历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同病名。如巢元方诸病源候论又称“历节风”，王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，而称为“白虎病”，严用和济生方则称“白虎历节”。内经痹论篇对本病的病因、发病机理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。并且总结出痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外，还由于机体内部脏腑经络阴阳失调逆乱，“两气相感”而发病，强调先有脏腑内伤、阴阳失调及营卫不和，后风寒湿邪乘虚内侵而致病的理论。所以素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素，易受外邪侵袭，感受风、寒、湿之邪后，使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。1.2 RA病因病机的现代研究现
4、代医学对RA的病因尚未完全阐明，目前认为主要与遗传因素、环境因素及其他某些因素，如性激素水平、应激反应等有关。近些年，很多医家对RA病因病机进行了深人探讨。李昕秀指出本病的发生总由风、寒、湿三邪杂而为患，以致经络阻滞，气血运行不畅，日久不愈，邪气侵袭关节筋骨，气血痹阻，直至淤血痰浊相互交结，筋骨失养，则关节肿大疼痛，甚则畸形。杨仓食指出风寒湿热之邪是引起RA的先决条件，正气虚损及痰瘀虚之毒邪的产生是RA发病的内在因素。徐向孜等认为阴虚血热是RA发病的内在因素，邪气侵袭为RA发病的外在条件。湿热毒瘀，灼血伤阴是RA活动期重要的病理转机。阴血亏耗，血分蓄热是活动期RA发病的内在因素；风寒湿热诸邪侵
5、袭是发病的外部条件。张前德认为RA初期气血亏虚，久则以肾虚为主；后期皆因肾虚精亏，筋骨失养，气血痹阻而致筋挛骨松，关节变形，不能屈伸，甚至筋肉挛缩。卢恩俭阐释了RA的发病、进展、关节筋骨侵蚀破坏和正气耗损等皆与邪毒的致病特点密切相关，认为邪毒侵蚀是RA的主要病因病机。何玲等认为，瘀血夹杂既是RA的主要发病因素，又可作为主要病理机制，同时也是RA的基本特征。刘健等认为，RA的根本病因是脾胃功能受损，气血营卫不足；脾虚湿盛，痰浊内生兼瘀血阻滞。程云柱认为风、寒、湿、热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RA发病的诱因。可见，在RA病因病机的研究上，不少学者提出了一些新的认识和观点，值得大家去进一步研究。
6、1.3 RA的主要病因病机根据RA 临床特征，当属于中医学“痹证”范畴。一般认为本病多因平素营卫俱虚，气血不足，脾胃肝肾亏虚，易感风寒湿热等外邪，病久痰浊瘀血胶着，进一步加重内虚，导致虚实夹杂，缠绵难愈。其病机特点为本虚标实，本虚以脾胃肝肾亏虚、气血不足为主，标实主要为痰湿壅盛、痰瘀互结。1.3.1 风寒湿痹证素同，痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”并按照病因而将痹证分为四类，“风气胜者为行痹、“寒气胜者为痛痹”、“湿气胜者为着痹”。久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿，睡卧当风、水中作业或汗出入水等，外邪侵入肌腠经络，滞留关节筋骨，气血痹阻而发病。“其热者，阳气多，阴气少，病气生，阳遭阴，故为
7、痹热”。外台秘要卷十三曰：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。畜于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻骨，痛如虎之啮，故名白虎之病也。”RA患者起初确因调护不慎致卫气虚，不能充皮肤、肥腠理、司开合，玄府开疏，风寒湿邪乘之侵及络道，气血受阻，营运失畅，不通则痛。但感邪后绝不是静止不变的，而是发展转化的。外感邪气后的郁化，即外感风寒湿邪，日久不愈，邪留经络关节。 1.3.2 风湿热痹证六淫之中，风为阳邪，为寒湿入侵之先导，其性开泄，最易化热。风寒湿之邪袭于肌表，留滞筋脉，郁久化热，热毒攻于骨节，痹于经络形成热毒痹。以外感湿邪为主者，热与湿合，又可形成湿热痹。或为脏腑内热的从化
8、，即素体阳盛，脏腑积热，外感邪气，从阳化热。类证治裁曰：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热，蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒。”脏腑积热蕴毒是形成湿热的内在根据，亦是外感风寒湿邪从阳化热的主要原因。清尤怡在金匮翼中提到：“热痹者，闭热于内也所谓阳遭阴者，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”外感风寒湿邪，从阳而热化，由此形成湿热之邪攻于手足骨节，留滞筋脉，痹阻经络的湿热痹。因多种外因的促化，即误用辛温香燥之品后，容易促使化热生火蕴毒致热痹。医者拘泥于“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，治痹“不分经络，不分脏腑，不分表里，便作寒湿脚气，乌之附之乳之没之，种种燥热攻之”。1.
9、3.3 寒热错杂证寒热错杂型类表现为关节肿痛较剧，屈伸不利，关节局部灼热或发红，但病变关节怕凉，舌质多偏红，苔薄白或薄黄，脉可略数。其形成可由内热之体感受风寒湿邪，内热与外寒互结痹阻于经络关节，亦可见于风寒湿型与风湿热型相互转化的中间期。其特点是虚实夹杂，以气血不足、肝肾亏虚为本，以外邪侵袭、湿邪壅滞及痰瘀互结为标。1.3.4 痰瘀凝滞型医门法律谓：“痰因于火，有热无寒人身热郁于内，气血凝滞，蒸其津液，结而为痰，皆火之变现也。”痰瘀一旦形成，深入骨骱、经隧之中，因而痼疾根深，病性缠绵，遂难速除。RA是一种慢性缠绵日久的疾病，痰浊瘀血留恋日久，与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊，而成恶性循环
10、。痰瘀胶着于关节，闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大、变形、疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁。其中湿滞、痰瘀既是病理产物又是致病因素，而引起进一步病理变化。病理产物痰浊瘀血留滞经脉关节、耗损气血，气血运行不畅，而致“血停为瘀、湿凝为痰”，血瘀痰凝是RA常见的病理表现，其形成有邪气痹阻，血行淤滞，或气虚、气滞，无以推动血液的运行而导致。痰浊的形成可因饮食不洁，脾失健运聚湿成痰；或外感湿邪阻滞关节或其他脏腑之间，日久聚湿成痰；也可因血瘀经脉不利，水湿停聚成痰，痰阻互淤。另外，风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机繁乱，升降无
11、序，则气血逆乱，亦成瘀血，痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，相互加重，使痰瘀互结，胶着于关节，闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大，变形，疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其疾病顽固难愈，称此时的RA为顽痹。1.3.5 肝肾亏虚证中医学认为，肝为罢极之本，藏血而主筋；肾为先天之本，藏精而主骨生髓，只有当肾气充盛时，肝功能正常，方能“筋骨坚”，从而达到“筋骨劲强，肌肉满状”的状态。肾不足是内因灵枢根结说“阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯”。其特点是，脏气渐衰，肝肾不足，肝藏血，主筋，肝血亏虚，则筋脉失养而运动失灵；肾藏精，主骨生髓，肾气不足则骨髓不充，骨髓虚损
12、出现四肢关节疼痛而易发本病。周学平等提出RA“阴虚络热证”的证型，认为其病因为先天禀赋不足、素体阴血亏虚、久痹伤阴、邪郁化热及用药不当、失治误治等；肝肾阴虚，经络蓄热，风湿痹阻，痰瘀互结是其基本病机；病理性质为本虚标实、虚实夹杂。金匮要略中风历节脉证篇中言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。明确指出了肝肾不足在历节病发病中的作用。华佗在中藏经论骨痹中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”更为具体地阐明了骨痹与肾脏受损有关。隋巢元方在诸病源候论中提及：“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经”。明秦景明幼科全书载：“痹者，内因肝血不充，外被寒湿所中”。王肯堂更
13、明确指出：“痹证有风、有湿、有寒、有热皆标也；肾虚，其本也。”“邪之所凑，其气必虚”。正是由于肾虚，肾主骨功能不利，才使得“风寒湿”侵袭人体，发为痹证。1.3.6 脾肾两虚证脾后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，运化水湿。先天不足或后天失养皆可导致脾气的不足，骨髓的缺失，闭阻经络，进而导致气血运行不畅，而出现肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至肿大灼热等痹证的临床表现。一旦有风、寒、湿、热等外邪侵袭人体后，“正气存内，邪不可干”脾胃虚弱，湿毒内生，气血不足，营卫失调，脾失健运聚湿成痰。痰瘀互结，脉络阻滞。风寒湿邪侵袭人体，久痹不已而导致气血虚弱、脾肾亏损，内伤脏腑，使脏腑气血阴阳失
14、去平衡。基因的异常是正气不足的表现，是发病的内因，外邪则是外界环境及其他诸多感染因子的影响。RA 的证候理论研究近年来，不少医家对RA 的病机和证候分型有了新的补充，刘健等提出脾虚在RA 的发生发展过程中起着关键作用，认为RA 的中医病机以脾虚为主，进而引起湿邪内盛气血亏虚、痰瘀互结，临床上从脾论治取得了较好的疗效肖诚等亦认为无论在痹证的发病，抑或在痹证的防治中脾虚均有着不可忽视的作用。脾虚会引起黏膜免疫系统的改变，与RA等自身免疫性疾病有着某种内在联系。素问痹论篇第四十二指出：“饮食居处为其病本”，“恣食生冷，肥甘，伤阳助湿；饮酒过度则湿热内生，脾胃损伤，湿邪困阻，水湿停聚，化为痰浊，痰浊阻
15、滞经脉，发为此病”。饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，湿浊为患而致痹。李东垣在脾胃论中论及“胃虚脏腑经络皆无所受气”则“脾病，体重痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”。脾虚运化无力，气血生化之源不足，筋骨血脉失于调养，发为痹证。2 RA辨证论治的规律中医在临床辨证论治过程中一直非常重视临床主观症状在疾病个体化中的作用，并且是中医辨证论治的基础。主观症状是中医辨证过程中应该考虑的重要因素，对客观指标有重要影响。同时，这种影响应该是有规律的，而这种规律则是证候分类的重要依据。这种规律可以利用现代方法去寻找和不断完善的，从而找到证候分类标准的制定方法和完善方法。
16、中医四诊的信息，虽然包含舌、脉、闻的客观信息，但多数是依据问诊而得到的主观信息，因此主观症状在中医证候分类中起着决定性的作用。众多对疾病分证治疗的临床研究报告说明，以主观症状为主的分类诊断治疗效果比仅以客观指标为基础的诊断治疗效果要好。因此有理由认为证候分类标准的实质是发现一组组合症状，该组合症状与疾病的发生、发展、药物作用密切相关。大体归纳为寒、热、虚、寒热错杂、虚热、虚寒六类证候。将各类与其他客观指标进行分析，3.中医治疗RA的思路和方法中医认为，类风湿性关节炎是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的。以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现的病症。其病势缠绵，难以治愈，故又称“顽痹”。究其发病原因，大致有以下几个方面：风寒湿痹阻经络；风湿热痹阻经
