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1、第九章外生殖器、肛门和直肠检查 外生殖器、肛门和直肠检查对临床诊断具有重要意义，应对病人说明检查的目的、方法和重要性。对女性病人作检查时，必须有女医护人员伴同。一、外生殖器检查 (一)男性外生殖器检查 被检查者暴露下腹部、全部外生殖器和会阴，先查外生殖器，然后用直肠指诊法检查前列腺和精囊。 1阴茎 阴茎前端膨大部分称为阴茎头。阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在阴茎头上称为包皮。海绵体充血后可使阴茎勃起。检查时注意以下内容。 (1)包皮：成人阴茎松弛时，包皮不应掩盖尿道口，上翻后可被退到冠状沟，露出阴茎头。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称为包皮过长，易引起炎症或包皮嵌顿，甚至成为致
2、癌因素。如包皮上翻后不能露出阴茎头，称为包茎，可由先天性包皮口狭窄或炎症后粘连引起。 (2)阴茎头与冠状沟：正常阴茎头与冠状沟表面光滑红润，质地柔软。如看到结节或触到硬结、伴有暗红色溃疡、易出血者可能是阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆有灰白色坏死组织，有腐臭味。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见子梅毒。 (3)尿道口：检查时以中指和无名指夹持阴茎，用拇指和食指将尿道口分开。正常尿道外口呈竖鱼口形，分开后可见尿道前端粘膜红润、清洁、无分泌物粘附。尿道外口狭窄见于先天性畸形或炎症引起的粘连，尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎I尿道开口于阴茎腹面者，见于尿道
3、下裂。 (4)阴茎大小。正常成人阴茎长约710cm。阴茎过小(婴儿型)见于性腺功能减退I儿童外生殖器呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤患者。 2阴囊 阴囊肤色深暗，皮肤皱缩，富有汗腺、皮脂腺及少量阴毛。阴囊为多层组织构成，皮内有肉膜、提睾筋膜、提睾肌、睾丸精索鞘膜、睾丸固有鞘膜和鞘膜腔。 检查时病人取立位，两腿稍分开，医师两手拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。 阴囊局部皮肤青紫、增厚、皱褶变浅或消失，见于阴囊皮下淤血或血肿；阴囊皮肤肿胀发亮、达到透明程度，称阴囊水肿，见于全身性水肿，也可由炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等所致l阴囊皮肤粗厚，明显下垂，皱褶变宽变浅，色淡，见
4、于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞，亦称象皮肿。阴囊是腹壁延续而来，由隔膜分为左右两囊，各含精索、睾丸和附睾。一俺阴囊明显下垂或增大，不伴皮肤颜色改变者，见于精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟斜疝和辜丸肿瘤等。 j (1)精索。正常时为一缕软索状物，位于附睾上方，由输精管、提睾肌、动静脉血管，童第九章外生殖器、肛门和直肠检查 135经、淋巴管等组成，其中仅输精管较硬，直径约12mm，上下粗细一致，无挤压痛。急性耐，精索有挤压痛及局部皮肤红肿I沿精索触到类似蚯蚓缠绕在一起的索条，可捏瘪，为静脉曲张，输精管有硬结节，呈串珠状，见于输精管结核，附睾附近的精索触及硬结，多虫病所致，如沿精索触到长圆形或椭圆
5、形囊性肿物，表面光滑，可能是精索鞘膜积液(睾膜积液)、腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。鉴别时，可牵拉睾丸，如肿物随着下降，则为精索鞘掖。也可作透光试验来鉴别；将皮肤绷紧于肿物上，用手电筒紧抵其下面照光，同时通抵在上面的纸筒观看，如阴囊被照亮，呈透明红色，则为阳性，见于精索鞘膜积液，阴性r腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。(2)附睾：为贴附于睾丸后外侧的扁平状软组织，上端膨大，下端细小如囊锥状，精子：后排移到附睾中成熟。急性附睾炎时，附睾肿痛，慢性附睾炎时，附睾肿大，触诊时能摸-节，稍有压痛。附睾结核时，附睾肿胀，可触到结节状硬块，一般无挤压痛，与周围组织相连，常伴有输精管增粗，呈串珠状J晚期的结核病灶可与阴囊皮肤粘
6、连，破溃后形成瘘：久不愈。(3)睾丸。呈椭圆形，微扁，表面光滑柔韧，有弹性，捏之有特异的感觉，两侧大小一致。明囊中未触及睾丸，可能是隐睾、睾丸未发育或因提睾肌收缩而致睾丸上移，后者经按热敷后可降入阴囊；隐睾系睾丸未能降入阴囊内(睾丸位置异常)，可位于腹腔、腹股沟丑茎根部或会阴部等处，触诊时应仔细找寻，隐睾可能影响第一性征的发育与成熟I睾丸育见于先天性睾丸发育不全症，为性染色体数目异常所致。外伤或炎症如流行性腮腺体病等可引起睾丸急性肿痛，结核可致睾丸慢性肿痛。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应|为睾丸肿瘤。睾丸过小多为内分泌异常所引起，如肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为性腮腺炎的后遗症，也可为外伤或精索
7、静脉曲张所引起。睾丸鞘膜积液时，阴囊内也出形肿物，与肿瘤不同之处是有囊性感，透光试验阳性。 3前列腺为一有坚韧被膜的附属性腺，大小如栗，由3050个管泡状腺体集合而位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连，腺体的排泄：口于尿道内。 检查时取肘膝位，医师食指戴指套，涂适量润滑油，徐徐伸入肛门内(图93)，大约在于一个半指节的深度处，向腹侧触诊即可触到前列腺。正常前列腺中间有一浅沟，称中，分前列腺为左、右两叶，每叶约拇指指腹大小，表面光滑，质韧有弹性。中间沟消失，表滑者，见于前列腺肥大J肿大并有明显压痛者见于急性前列腺炎，表面凹凸不平，质甚硬甩于前列腺癌。若需取前列腺液
8、送检，可进行前列腺按摩，用进行指诊的食指在前列腺上依向前、向内的左、右叶各按摩数次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道口流出。4精囊位于前列腺两叶的外上方，左、右各一，为一菱锥形囊状附属性腺。正常柔呈肠指诊时不能触知。精囊病变常继发于前列腺，如精囊肿大，有压痛，见于精囊炎，精面不平，呈结节状，质较硬，见于精囊结核。(二)女性外生殖器检查见妇科学。136第二篇检体诊断 二、肛门和直肠检查 肛门和直肠检查通常采用视诊和触诊，方法简便，能发现许多重要临床体征，不应忽狈以免造成漏诊。 (一)病人体位 根据检查目的不同，让病人采取适当的体位。 1左侧卧位病人左腿伸直，右腿向腹部屈曲，臀部
9、靠近检查台的边缘，医师位子病，的背面检查。此体位适用于女性及衰弱病人(图9-1)。 图9一l左侧卧位图2膝胸位病人两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上此种体位用于检查直肠前部、精囊和前列H疾病(图92)。 3仰卧位病人仰卧，臀部垫高。此暑体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的乖查，也可同时进行直肠双合诊，即右手食番在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盂腔疾病。 (二)视诊 图92膝晦位 正常肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈亢射状，病人作排便动作时，皱折变浅I收缩肛门括约肌时，皱折加深。注意观察以下改变。 1肛门闭锁与狭窄 常见于新生儿先天畸形，如肛门闭锁未能及时发现予以治疗
10、，毽导致死亡；肛门狭窄表现为排便困难。 2肛门外伤与感染肛门有创口或瘢痕，见于外伤与术后I肛门周围有红肿及压痛，舅于肛门周围脓肿。 3肛门裂肛门粘膜有狭长的裂伤，可伴有梭形或圆形多发性溃疡，疼痛剧烈。因惧瘸而抑制便意，致大便干燥，并可伴少量出血。 4痔 肛门和直肠下部静脉丛淤血扩张形成的包块称为痔。临床上将痔分为3种：J扛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块，表面为皮肤者称外痔，系皮静脉扩张所致；肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块，表面为粘膜者称内痔，常随排便而突出肛门口外，兼有外剜和内痔表现者称为混合痔。严重时常大便带血。 5肛门瘘 在肛门内外可见瘘管开口，常有脓性分泌物流出，经久不愈。多继
11、发于直肠脓肿，少数为结核所致。 6直肠脱垂又称脱肛。嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫纽 第九章外生殖器、肛门和直肠检查 137I球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂)；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形2襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。 (三)触诊 对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指诊。此种检查法简便易行，不仅对肛门直肠的部病变具有重要的诊断价值，而且对诊断盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病E、子宫及输卵管病变等，也是一项不可缺少的诊断方法。 直肠指诊时，医师戴好手套(或指套)，涂上适量润滑油。用探查的食指先在肛门口轻轻摩，待肛门括约肌放松后，再将探查手
12、指徐徐插入肛门。触摸肛门口及直肠的四壁，有指E时再进行双合诊(图9-3)。有剧烈触痛见于肛裂，触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿I自到表面凹凸不平、质地坚硬的肿物，则为直肠癌，触及表面光滑有弹性的小肿物且可被推日各个方向，见于带蒂的直肠息肉，不带蒂者贝IJ无移动性。检查完毕，如指套上带有粘液、脓E或血液，说明存在炎症并有组织破坏，必要时留作涂片镜检或送作细菌培养。图93直肠指诊法邕第十章脊柱与四肢检查 一、脊柱检查 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱。立位或坐位姿势的异常、疼痛和活动受限是：柱疾病的主要表现。 (一)脊柱弯曲度 正常脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或s状弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎
13、稍向，凸，腰椎有较明显的前凸，骶椎则有较大幅度的后凸。正常时，直立位脊柱无侧凸。 检查时病人取立位或坐位，从侧面观察脊柱有无过度的前后弯曲。用手指沿棘突以j当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，以此可观察脊柱有否侧凸。 1脊柱后凸 脊柱过度后弯称脊柱后凸，多发生于胸段，也称驼背。小儿脊柱后凸i为佝偻病引起。青少年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起，常发生于下胸部。由于椎体被破ji【棘突向后明显突出，称为成角畸形，系本病特点。青少年胸段下部及腰段均匀后凸，可为：育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的结果。成年人胸段成弓形(弧形)后凸，脊柱强直固定，1卧位时脊柱亦不能伸直，见于类风湿性脊椎炎。老年人
14、骨质退行性变，胸椎椎体被压缩而!脊柱后凸，多发生于胸段上半部。外伤性胸椎骨折，在各年龄组中均可致脊柱后凸。 2脊柱前凸 脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸，多发生于腰椎。病人腹部明显向前臀部明显向后突出，见于妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节后j位等。 3脊柱侧凸脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。按发生部位可分为胸段1凸、腰段侧凸和胸腰段联合侧凸，按发生性质可分为功能性(姿势性)和器质性两种。 功能性侧凸见于儿童发育期习惯性姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡如椎间盘出症、脊髓灰质炎等，改变体位，如平卧或向前弯腰时可使侧凸消失。 器质性侧凸时改变体位不能使侧凸得到纠正。颈段脊柱
15、侧凸见于先天性斜颈、颈椎或一侧颈肌麻痹等，胸段脊柱侧凸见于特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、肺纤维化、l膜肥厚等，腰段脊柱侧凸见于椎间盘脱出症、腰段脊椎损伤、腰部软组织损伤和一侧腰肌I痪等。 (二)脊柱活动度 脊柱有一定的活动度，但各部的活动范围明显不同，颈段与腰段的活动范围最大，胸l的活动度极小，骶椎几乎不活动。检查颈椎活动度时，医师用手固定病人的两肩，以头部l直为中位，让病人作颈部伸屈运动。正常颈椎的活动度为。前屈、后伸皆为45。，即前屈时下颏可接触胸骨柄I后伸时，视线可直对屋顶。左、右侧屈也皆约为45。，即耳垂可接触耸i的肩部。左(榭旋转约为60。，即下颏可接触耸起的肩部。检查腰椎活动度时，病
