中医辩证学习心得

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1、中医辩证学习心得中医辩证学习心得1一、什么叫做正”中医的“言正”和现代医学所言胃“症状”的症的涵义是完全不同的，这应言亥首 先加以明。症状(包括体征在内)只是病人在病态下的自觉的和他觉的表现，它 用作参断和治瘵上的参考，光知道症状而不能碓定病变的原因和本,是不能予 以有效的治瘵的。中医的“言正”虽然也有以症状为基磋，但它的涵义是很广泛， 它能碓定病变的原因和本并和治瘵上的用桑是紧密的结合在一起，辨明了 “言正”， 才可以决定治法和桑方。正如朱先生的理解，在伤寒中我仍可以体会到：病 是人体的生理机能(陶气)和病因(病邪)逵行搏斗的过程(正邪粉争)。在这个畿病 学概念的基磋上，必须从局部的症状，参

2、照以机体全身的情况，才能言忍清人体的 机能在病因侵ttT退的动向。所以中医所胃的“言正”在广义上还包括了下列几 方面的内容：(1) “言正”是疾病在逵展的过程中某一陪段症状的总和，它在一定程度上也 反映了病情，“言正”的变化也表示着病情的变化。(2) “言正”也含有类似人体抵抗力和免疫力方面的意，明了体力在与病 邪搏斗的过程中表现的盈虐亏，如伤寒第六十条“下之后复畿汗，必振寒脉微名田” 本证是因为汗下倒施而使体力骤弱变为虚症，所以接着又“所以然者，以内外 俱虚故也”。(3)包括有病人的过去史，如第十九条“凡服桂枝潺吐者，其后必吐腱血也”；第八 十一条“凡用栀子潺，病人旧微澹者，不可与服之”；第

3、十七条“若酒客病，不可 与桂枝潺”等。(4)包括病人的素，如第一百九十六条“I!明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮 中状者，此以久虚故也”；第一百零二条的小建中潺证，彳堇“伤寒二、三日”而 竟已“心中悸而炉”了，明明指出了中气素虚，所以要用小建中这样的方剂来建 其中气。(5)此外，“证”还应言亥辨明它是处在那一种变化的情况，那一陪段，并当琪见其未 曾出现而又可能出现的情况而加以制止。这就是金蜃要略所“上工治未病”的 意思。二、什么叫做“辨证施治”中医的言分断任务，不在于碓定是什么病，主要是要碓定是属什么“证”；中 医的治瘵目标也不在于消灭致病原因，而在于扶助人体的生理和能以克服病因及 其影响的

4、侵害(匡正驱邪)。辨证施治的任务必硝“知己”(病人的正气和体) 而又“知彼”(病邪的所在)，又硝要辨清畿展的趋向，真假、主次和缓急。中医 没有个别的病名，也没有任何情况都能有效的所言胃特效桑。但是依靠“证”的不 同情况和它的变，灵活地撑用不同的方来加减，同样的是成效辉煌。这种辨证施治的精神，在伤寒中的体例是桎其明的，可以举几个例子来 看：(1)言命中每篇的标题都冠以”辨 病脉证并治”，其中六经的名目和中凰、伤寒等都 不过是代号，并没有重要的涵义，主要的还是在辨它的脉和证。如第一条，光1“太 陶病”具崎隹也不知道指什么，下面接着就具体的指出“脉浮，头项强痛而恶寒”， 使人一目了然。有这样的脉证就

5、可以称为“太陶病”；因而，“太陶病”就成了实 在的名言可，丝毫没有奥妙的、难懂的含义了。(2)言命中都是叙述是什么证候用什么方桑，很少用什么病名，都是列以遹当的方桑， 就称它为某某潺证。如十二条的桂枝潺证，三十五条的麻黄潺证等。由于病情的 变幻多端，“证”和“方”也就千变万化，在辨证施治上是非常格的加以雷核 的。多一症，少一症都不得称为原来的“证”，多一味，少一味也不得称为原来 的“方”。如十四条，原是桂枝潺证，因为多了一个“项背强几几”的见证就得 改称为桂枝加葛根潺证，如果再变“有汗”为“无汗”，那又是三十一条的葛根 潺证了。又如，一百一十七条的桂枝潺证，加重一味桂枝就得改称桂枝加桂潺； 又

6、如四逆潺去附子就变成二十九条的甘草干姜潺，如果以葱白换甘草就变成三百 十四条的白通汤了。这些明了仲景在伤寒中对辨证施治所提供的既灵活而又 的精神。应当明碓，辨证施治不是症状治瘵(或是对症治瘵)，后者在现代医学上的 意羲是与根本治瘵(或是原因治瘵)相对而言的，只是金十对局部的，罩个的症状和 不爽(如咳嗽、失眼、头痛.等)逵行治瘵，其目的只是使患者在这一点上感到 舒遹，多半是作为一时的权宜之言十，而不能企圈治愈他的病。中医的辨证施治 不是这种“头痛医头、脚痛医脚”的态度，而是“治病必求于本”的以治愈为目 的的治瘵。因而，我仍可以这样*wa:中医的辨施治是原因瘵法和对症瘵法的 统一的治瘵。三、从伤寒

7、中看到辨证施治的特点伤寒是以辨证施治为基磋的著作，它的特点可以筒罩的归纳成下面几点：(1)不是特殊性的而是通用的，几乎所有的言分瘵都可以而且应当采用它的精神。从 小范圉来，伤寒的规律在雅病的治疗中也不减它的价值，伤寒的方桑只要“证” 对，同样也可以在雅病的治瘵中猴效，所以金匮要略的一百八十四方中，和伤寒 重复的就有三十九方。(2)注意于病人生理机的匡辱和促逵，不是以消诚病因为目的，因此在辨 证的过程中特别重视病人的整体情况，有否可以影响疾病逵展和治瘵的素因，如 陪虚、血少、久虚等。这也就是中医整体观念的体现。(3)着重实际而不空诙理言钢理可能会畿生偏差，而经过实践反复考过的言分瘵 实际是碓切可

8、信的。伤寒桎少有理言钢即使有几条，其文气多不雅驯，估言十还 是后人森入的多。如五十三条的“营气和者外不谐，以卫气不共营气和故尔”， 和九十七条的“血弱气尽，腠理开邪气因入，与正气相搏，结于叠下，正邪纷争 往来寒热，休作有时。默默不欲食，月藏腑相速，其痛必下，邪高痛下，故使蜓也。” 都是桎明的成例。(4)以脉证为主，不注重病名。各篇标题不单罩是“辨某某病”而是辨它的“脉证”。以六经为例，每经有一条提纲以明大概（六经提纲并不完全正碓，除太I!病和太 病二条外，都嫌不钩全面），所以言亥条特别标明为“某之为病”（如第一条，一 百八十条，二百六十三条，二百七十三条，二百八十一条，三百二十六条），而其余的

9、条文只筒单的写“某某之为病”，这意味着六经的名字不过代表了 “某 某之为病”下面的脉证而已。再以“中凰、“伤寒”为例，第二条属中凰为桂枝 潺证，第三条为麻黄潺证属伤寒，这似乎是应言亥格的区别了。其实仲景并不斤 斤于病名上，这雨条的下边并不是“此中凰也”、“此伤寒也”，而称“名为中 凰”、“名为伤寒”，表示不要固执真有凰、寒伤人的不同，姑且加它个名字而已。 况且，三十八条虽称“太！中凰”而实际上所述的“脉浮紧，畿热恶寒身疼痛，不汗出”都是“伤寒”的脉证，又如九十六条和一 百零一条都是混称凰寒不加区别。其他病名如藏结、虻厥、藏厥、热入血室、血结膀胱等也都当以脉证为主， 不能望名帝睾义和懑空臆测。（

10、5）病有传变、属和合病、并病的不同，症有主症、客症和正症、异症、坏症的 区别，因此“证”的变化非常繁琪而多端。仲景在伤寒中一再教辱我仍辨证施 治的掌握应当灵机活用，而不能死搬教条，否则会陷入“无可治之病”的窘境。 在方剂安排上决不是某“经”病只可用某方，也不是某方只限用于某经，只要掌 握主要的“证”，就可以大胆的用桑处方，不必拘泥于脉证的不齐备或是不典型 以致失去治瘵上恰当的时期。如一百零一条就明白的标出“有柴胡证，但是一证 便是，不必悉具。”此外，从脉证的取舍方面看，取舍之冏大是灵活。伤寒的体 例以证为主，罩布屯的脉，多半用以决定琪后，一般的是以脉从证。在大多数情 况下，脉和证都是相符的，尤

11、其是在疾病刚开始的陪段。但是在辨证施治的时候， 并不一定要求脉证的一致，而应灵活掌握。正如二十五条“服桂枝潺，大汗击出 脉洪大，与桂枝潺如前法”，这里的脉是属白虎潺证，由于只有表未解而汗出的 桂枝潺证，而没有白虎汤的证，所以仍然给桂枝汤，这是舍脉从证。又如五十条 “脉浮紧者法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可畿汗，何以知然以营气不足，血少故也。”这是舍证从脉，条文自明。（按：“尺中迟”即关后之尺脉有迟象，代表里虚。）姜春革先生以为脉有余而证不足则从证，证 有余而脉不足则从脉，理由是有余常假，不足常真，可以作为参考。四、辨证的基本原则古人言忍为治瘵当从本治，内经陪陶应象言命:“治病必求于本”

12、，神良本经名 例:”欲瘵病，先察其源”，朱丹溪在“格致余言命”里更引用了自然界的事理加 以明：“病之有本，犹草之有根也，去叶不去根，草犹在也。”但是，古人所言胃 的本、源，决不等于近代的病因学(Etiology )，而是辨证上的本源，其实也就是以陪陶、表里、寒热、虚实等八会冏 作辨证的本源。伤寒里虽然没有对八纲加以暮F9的言寸言钢它只是个别地、零散地出现在字 里行间，但它郤是伤寒的灵魂。依靠着八纲才有六经，才表现了辩证施治的精 神。病人的一切表现，硝经过八纲的处理，分真假、别主从，才成为正碓的“证”， 也就是和治疗聚聚结合的“证”。八之冏变化千头万绪，容易使人辨金昔，一逆 再逆以致森人性命，在

13、辨证时疑似之冏大是不容易辨忍，比现代医学更困难，更 硝丰富的学和ao譬之一些炎性疾患，现代医学一律用青徵素，而中医都硝 按个别的病例，加以不同的思考。为明碓伤寒的辨证方法，言式以桂枝潺和麻黄潺为例，分四方面加以述。(1)辨六经：麻桂二潺都是“太陶病”的主方，但是也可以应用到其他各经，尤以桂枝潺为然。 因为“太I!病”象柯韵伯所的“只重在表证表脉”所以小丹波： “仲景治表 只在麻桂二法”。“太！病”之中，有汗属表虚，立桂枝潺，更有加葛、加桂、去 芍、加附等以应变。无汗属表实，立麻黄潺，更有大小青能、麻杏甘石潺等以应 付内外寒热深浅的不同。因为都是麻桂二方的变方，所以也都是太！方。(2 )辫月氐证

14、：汤证毕具的桂枝潺症以十二条和十三条为代表，所以方机它治“头痛畿热、汗 出恶凰者”。麻黄潺以三十五条段完备,所以皇汗医学它主治“喘而无汗,头痛， 畿热恶寒身体疼痛者”。其余的条，多半未涉及二潺的主证或且不隼具主证，如 四十二条“脉浮弱者”，四十四条“外证未解”，五十七条“半日言午复：”(以上 桂枝潺)和三十六条“太！明合病，喘而胸满”，五十条“脉浮”(以上麻黄潺)辨八纲： 辨陪陶：脉为浮、数、聚属陶脉，证也属陶证，如第七条所“病有畿热 恶寒者，畿于I!也”，故以为I!证无疑。 辨表里：医学心悟： “一病之表里全在畿热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与 口燥，舌胎之有无，脉之浮沉以分之”，麻

15、桂二方都和前者吻合，自属表证。况 且，既辨明属“太！病”，太！为三！之表，更知是表证了。 辨寒热:从病理看，属表寒，从病的性看又应属热证。实际上“表寒” 是由寒邪客于肌表这个观念而来的，寒字并非碓有所指，所以徐大椿以为属表热， 他： “热在表者为畿热头痛”，这是他独特的见解之处，但按傅统的观念，仍应 属于表寒。 辨虚实：既是表证，所以虚也是表虚，实也是表实。医学心悟：“一病的虚实全在有汗 与无汗”，这一句即指表证而言。麻桂二方在1!、表里、寒热三方面都是相同 的，只在表虚与表实上可以分别，前者属桂枝潺，后者属麻黄潺。(4)从桑辨证:格来这不是辨证施治的方法。它虽然在晦床上价值很少， 但在钻研古

16、害时有很大的用处。在研伤寒时，遇到条文中脉证不具备或具有 疑冏时，必须用这个方法加以互参。以麻黄潺为例，必系无汗的表实才用麻黄来 开腠理而畿其汗，以桂枝为佐其意更明。不用石膏知无里热，无附子知里不虚， 用杏仁故知有喘。以上就是辨证的大概。因为辨证是和施治紧紧相结合的，辨清证即可大胆用 桑顶使大剂和峻桑也无SM。伤寒言命对大承气的应用非常慎，在二百零八 条述及大承气潺以前，琪列以一百八十九条、一百九十一条、一百九十四条、一 百九十五条、二百零四条、二百零五条、二百零六等条敦敦示喻，教人攻下S当 小心，但在急下数条(第二百五十二到二百五十五条，三百二十条，三百二十二 条等六条)却又多么快爽，这是辨证施治中胆欲大而心欲名田的范