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1、医院感染管理制度目录：1、医院感染管理制度2 医院感染管理委员会会议制度3、医院感染知识培训制度4、医院感染病例监测报告与控制制度5、医院感染暴发和突发事件的报告制度6、医院感染暴发和突发事件的控制制度 7、抗菌药物临床应用管理制度8、消毒隔离制度9 医院感染监测制度10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度11、一次性医用无菌物品管理制度12、消毒药械管理制度13、医务人员手卫生规范14、无菌技术操作规范15、预防重点部位医院感染的制度16、生物安全管理制度17、医疗废物管理制度18、医务人员职业卫生防护制度19、医院感染质量控制与考评制度20、普通病房医院感染管理制度21、治疗室、处置室、换药
2、室、注射室医院感染管理制度22、重症监护病房(ICU)医院感染管理制度23、新生儿病房医院感染管理制度24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度25、普通手术室医院感染管理制度26、洁净手术部医院感染管理制度27、内窥镜室医院感染管理制度28、供应室医院感染管理制度29、产房医院感染管理制度30、隔离产房医院感染管理制度31血液透析室医院感染管理制度32、输血科医院感染管理制度33、口腔科医院感染管理制度34、检验科医院感染管理制度35、病理科医院感染管理制度36、感染性疾病科医院感染管理制度37、门诊部、急诊科医院感染管理制度38、肠道门诊医院感染管理制度39、发热门诊医院感染管理制度40、放射科医
3、院感染管理制度41、皮肤科医院感染管理制度42、食堂医院感染管理制度43、病区清洁员医院感染管理制度44、救护车医院感染管理制度45、外来手术器械（包括植入物）管理制度46、艾滋病消毒隔离制度47、多重耐药菌(MDRO )医院感染管理制度48、多重耐药菌管理联席会议制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治、中华人民共和国传染病防治实施细则、医疗废物管理条例、医院感染管理办法、消毒管理办法及医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关法规。2、 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织.各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网,在分管
4、院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。3、医院感染管理委员会应按照卫生部医院感染管理办法的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等,定期或不定期进行督查。4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作：（1)、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; (2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；(3）、
5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（5）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;（6)、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；(7）、参与抗菌药物临床应用的管理工作；（8)、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;(9）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作5。、医院感染管理为医疗质量管理的重要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量,进行定期考核。二、医院感染管理委员会会议制度1.主任委员定期主持召开例
6、会，针对各部门反馈的信息，及时发现和协调解决医疗活动中存在的医院感染问题,增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。2.每年召开会议12次，遇有紧急情况随时召开.3.定期研究、协调和解决相关医院感染管理方面的重大事项.4。对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。三、医院感染知识培训制度依据卫生部医院感染管理办法的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。1 每年均应根据医院感染知识的薄弱环节制定培训计划。2 培训内容(1)、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；（2)、医院制定的相关制度、措施等；(3）、医
7、院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能;（4）、国内外医院感染管理的新进展。3专职人员的岗位培训，每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于2次。4 全院性培训（1） 医院感染管理科对全院进行院感培训每年2次以上。（2) 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作.由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于2次。(3） 科室监控小组对本科室人员的院感培训每年不少于4次。四、医院感染病例监测报告与预防控制制度1、根据医院感染管理办法要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发
8、科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据.2、临床医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写医院感染个案登记表,掌握各类感染环节。感染途经，做好感染病例的登记。 3、发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途经工作,并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科.4、医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，结果及时通报，每季度向全院公布,并报告医院感染管理委员会.5、医院感染管理科每月开展医院感染漏报率的调查,还将各科漏报情况纳入医院感染质控考核。6、确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定报告和控
9、制。五、医院感染暴发和突发事件的报告制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即启动医院感染暴发处置预案,采取有效措施，控制医院感染的暴发； 2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处：(1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果.3、医院发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：(1)10例以上
10、的医院感染暴发事件;（2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；(3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。六、医院感染暴发和突发事件的控制制度1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施.2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为:（1）、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；(2)、查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；（
11、3)、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；(4）、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗,进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人;(5）、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后,再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(6）、分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断;（7)、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3
12、、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作,从人力、物力和财力方面予以保证.同时，采取得力措施，积极救治患者。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理.七、抗菌药物临床应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应,及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床.3、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,在坚持合理应用抗菌药物的原则的
13、基础上,结合病情,根据药敏实验的结果合理用药，减少经验性用药,必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。4、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50。5、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处,追究处方医师责任。八、消毒隔离制度为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范制定本制度.1、医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等).执行手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时,严格遵守无菌操作规程。2、进入人
14、体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3、医院各医疗区域执行标准预防原则,根据疾病的传播途径,采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区、“两通道”及“两缓冲”。4、消毒、灭菌首选物理方法.使用中的消毒、灭菌剂,每月进行生物和化学监测.更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启
15、封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。6、无菌物品每天检查一次，打开后的无菌包只能使用24小时，。如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染,应重新消毒。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使用过期无菌物品。7、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用,严禁重复使用.使用后毁型消毒处理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液的不需消毒处理。8、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒,用毕终末消毒，干燥保存,湿化瓶中用无菌水. 9、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂. 10、需行手术的患者，术前应做有关传染病筛查，手术单上应注明感染情况.传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔
