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1、科室病历管理制度篇一:科室病历管理制度科室病历文书管理制度 (补充 215.2.19）一(目标:1. 按照病历书写基本规范要求，达到”客观、真实、准确、及时、完 整、规范”。2(，日归档率9% ，,日归档率达到00 。甲级病历率90 。 二(各岗位职责1 质控员:设病历质量控制管理员一名。职责(1)医护之间协调。(2）督促主管医师及时完成出院病历书写。(3)出院病历的收集、审核，送主任审签。(4)休班时主班负责。2.值班护士:审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与质控员或责任医 师联系。.主管医师:医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上级主治
2、医师审签。1出院病历当日或次日完成并送签。出院后第 4,5 天完成的不超过 3 份。特殊情况应委托他人代为负责4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。三(绩效考核.质控小组每周一、周五下午 3 点，检查运行病历；科主任、护士长每天审 签出院病历。对发现的问题记入病历质量检查记录本，周二科室周会通报。2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分,并当 月兑现。打印医嘱不及时（ 每次，分)出院后第,5 天完成的超过 3 份( 每份,分) ,日未归档 (责任人 5%) 返修,医嘱错误, 护理审核发现错误。(责任人 5%)篇二：14医院病历管理制度金台医院病历管理制度为加强
3、病历管理，保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规 定(2013 年版等法律法规,结合我院实际情况制定我院病历管理制度:一、病历保存管理21、患者住院期间，病历由病区负责保管。2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水工作,确保 病历安全。、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及 永久性的编号。6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少 15 年。住院病历保存不于
4、少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保 密。7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行）和医院病历书写制度的规定书写病历,各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管 理持续改进提供支持。1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病 重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、
5、输血治3疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重）通知书、 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资 料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录。三、病历归档管理、患者出院后，主管医师应及时整理病历,由科室质控检
6、查后,3 日内送交病 案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关规定给予处罚。、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时 要做好疾病编码与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,应在 24 小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记 记录。四、病历查阅管理1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医
7、药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者病历。、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗 机构。3、公、检、法、医保及卫生行政单位,需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准,可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复 印病历。4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病
8、历，需经医务科批准后借 阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和5个人查询患者的病历资料。、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时 提供所需病历。如无特殊情况,查阅部门应在三周内归还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥病历归还手 续,有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请,并按规定提供病历复制或者查阅服务,受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请 材料进行审核。1、患者本人或者其委托代理人;2、
9、死亡患者法定继承人或者其代理人。、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代 理人与患者代理关系和授权委托书;5、申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继 承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者 法定继承人及其代理人的有效身份证6明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关 系的法定证明材料及授权委托书。、医院可以为申请人复制门(急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记
10、录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医 疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取 病历的法定证明;(2)经办人本人有效身份证明;（)经办人本人有效工作证明
11、(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医 疗事故技术鉴定部门一致）。()保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意 的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。9、按照病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可 以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病篇三：病历管理制度病历管理制度一、建立健全社区质量管理组织，完善社区病历质量控制体系并定期开展工 作。四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员
12、(主治医师以上职称的医师）、科护士长 组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由社区行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合 目标考评内容,进行量化管理。3、三级质控部门由社区病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检 查。、四级质控组织由站长或有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)医疗8机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分 配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。、病历中的首次病程记录,应由本站主管医师书写或审查签名。2、各种化验检查报告单、应及时粘贴,严禁丢失。四、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人 员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。9
