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1、急性心功能不全的诊断与治疗2急性心功能不全的定义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。何为心衰?“是指心脏不能搏出同组织代谢所需相称的血液供应或仅在充盈压升高条件下才能满足需求的状态。”-Eugene Braunwald, M.D.心脏病，第6版急性心衰的病因急性左心衰竭的常见病因慢性心衰
2、急性加重；急性心肌坏死和（或）损伤；急性血流动力学障碍。急性左心衰竭的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死： 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿急性右心功能不全的病因及发病机制 右心室梗死急性大块肺栓塞右侧心瓣膜病急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素： 1.依从性差：药物，饮食、限钠2.心脏容量超负荷3.严重感染性疾病：肺炎等4.严重颅脑损害或剧烈精神紧张波动5.急性心律失常6.大手术后7.肾功能减退8.肺栓塞9. 应用负急性右心衰竭的病因和病理生理机制性肌力药物：如维拉帕米、地尔硫卓等10. 应用非甾体类药物11. 高排血量综合征：严重贫血或甲状
3、腺疾病12. 支气管哮喘急性发作13. 吸毒酗酒等14. 嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现早期表现急性肺水肿：心原性休克： ）持续低血压，）组织低灌注状态，）血流动力学障碍：）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心衰标志物心肌坏死标志物心衰标志物：BNPBNP及及NT-proBNPNT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标的客观指标（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断）心衰的诊断和鉴别诊断BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%BNP1
4、00 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%急性心衰的检查急性心衰的检查 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 -（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、心衰的危险分层：有心衰临床表现、 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群水平显著增高者属高危人群急诊就医的明显气急患者，如急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰
5、的可能性性。急诊就医的明显气急患者，如急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性心衰的可能性（3 3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提示预后不良走高，提示预后不良 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性左心衰竭诊断步骤急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初始治疗初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）进一步治疗进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作
6、出心衰分明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定病因病因考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病基础心脏病史、心衰临床表现基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部心电图改变、胸部X线检查改变线检查改变血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图超声心动图有有无无正常正常异常异常 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性心肌梗死的法分级 分级 症状与体征 级级 无心衰无心衰 级级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占有心衰。两肺中下部有湿哕音，占 肺野下，可闻及奔马律，肺野下，可闻及奔马律， 线胸片有肺淤血
7、线胸片有肺淤血 级级 严重心衰，有肺水肿严重心衰，有肺水肿细湿哕音遍布两肺细湿哕音遍布两肺 （超过肺野下）（超过肺野下） 级级 心源性休克、低血压，紫绀、出汗、少尿心源性休克、低血压，紫绀、出汗、少尿 急性右心衰竭诊断病史；临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等；结合心电图和超声心动图检查初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗
8、啡、毛花甙药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C C、 氨茶碱或其他支气管解痉剂氨茶碱或其他支气管解痉剂氨茶碱或其他支气管解痉剂氨茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗进一步治疗进一步治疗进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物和缩血管药物和缩
9、血管药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方法：根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程急性心衰处理流程
10、 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性心衰血管活性药物的选择应用急性心衰血管活性药物的选择应用收收收收缩压缩压肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血推荐的治推荐的治推荐的治推荐的治疗疗方法方法方法方法100 mm Hg100 mm Hg有有有有利尿利尿利尿利尿剂剂（呋呋塞米）塞米）塞米）塞米）+ +血管血管血管血管扩张剂扩张剂（硝酸（硝酸（硝酸（硝酸酯类酯类、硝普、硝普、硝普、硝普钠钠、重重重重组组人人人人B B型利型利型利型利钠肽钠肽、乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔尔尔）以及左西孟旦）以及左西孟旦）以及左西孟旦）以及左西孟旦90-100 mm 90-100 mm
11、 HgHg有有有有血管血管血管血管扩张剂扩张剂和和和和/ /或正性肌力或正性肌力或正性肌力或正性肌力药药物（多巴酚丁胺、磷酸二物（多巴酚丁胺、磷酸二物（多巴酚丁胺、磷酸二物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酯酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂、左西孟旦）、左西孟旦）、左西孟旦）、左西孟旦）90 mm Hg90 mm Hg有有有有此情况此情况此情况此情况为为心原性休克。（心原性休克。（心原性休克。（心原性休克。（1 1）在血流）在血流）在血流）在血流动动力学力学力学力学监测监测（主要采（主要采（主要采（主要采用床用床用床用床边边漂浮漂浮漂浮漂浮导导管法）下管法）下管法）下管法）下进进行治行治行治行治疗疗；（；（；
12、（；（2 2）适当）适当）适当）适当补补充血容量；充血容量；充血容量；充血容量；（3 3） 应应用正性肌力用正性肌力用正性肌力用正性肌力药药物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要时时加用去甲加用去甲加用去甲加用去甲肾肾上上上上腺素；（腺素；（腺素；（腺素；（4 4）如效果仍不佳，）如效果仍不佳，）如效果仍不佳，）如效果仍不佳，应应考考考考虑虑肺肺肺肺动动脉插管脉插管脉插管脉插管监测监测血流血流血流血流动动力学和使用主力学和使用主力学和使用主力学和使用主动动脉内球囊反搏和心室机械脉内球囊反搏和心室机械脉内球囊反搏和心室机械脉内球囊反搏和心室机械辅辅助装置；助装置；助装置
13、；助装置；PCWPPCWP高者可在高者可在高者可在高者可在严严密密密密监测监测下考下考下考下考虑虑加用少量硝普加用少量硝普加用少量硝普加用少量硝普钠钠 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性左心衰治疗强心利尿扩血管体位吸氧镇静药氨茶碱急性右心衰竭的治疗(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1扩容治疗：如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺2禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。(二)急性大块肺栓塞所致急性
14、右心衰竭止痛：吗啡或哌替啶。吸氧：鼻导管或面罩给氧68 Lrain溶栓治疗：以及肝素治疗及华法林口服数月抗凝。经内科治疗无效的危重患者(如休克)，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。(三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗 肺原性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。急性心衰的基础疾病处理缺血性心脏病所致的急性心衰高血压所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰非心脏手术围术期发生的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰 谢谢 谢谢
