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1、临床科室新药申购自评表（对照每一个评价维度中的评价条目在评价结果处打。，除特殊注明外均为单选项）申请科室药品通用名适应证COPD评价维度评价条目（满分60分）评分评价结果参考文献（材料）及备注有效性诊疗规范推荐（国家卫生行政部门发布）20指南I级推荐（A级证据）18指南I级推荐（B级证据）17指南I级推荐（C级证据）16指南I级推荐（其他）15指南II级及以下推荐（A级证据）14指南II级及以下推荐（B级证据）13指南II级及以下推荐（C级证据）12指南II级及以下推荐（其他）11专家共识推荐100以上均无推荐（A级证据）80以上均无推荐（B级证据）6以上均无推荐（C级证据）4以上均无推荐（其
2、他）0安全性不良反应症状轻微，无需治疗（可继续用药）7不良反应症状较轻，需要处理（包括停药）60不良反应症状明显，需要处理（包括停药）5不良反应症状严重，危及生命，发生率0.1%4不良反应症状严重，危及生命，发生率0.1-1%3不良反应症状严重，危及生命，发生率1-10%2不良反应症状严重，危及生命，发生率10%1不良反应不清楚00特殊人群（可多选）儿童可用2老人可用1孕妇可用1哺乳期妇女可用1肝功能异常可用1肾功能异常可用10药物相互作用轻中度：一般无需调整用药剂量30重度：需要调整剂量2禁忌：禁止在同一时段使用1其他（可多选）不良反应均为可逆性1.5无致畸、致癌1.5经济性与在院同类药品相
3、比，日均药品费用更低30与在院同类药品相比，日均药品费用更高00国家医保国家医保甲类，且没有支付限制条件5国家医保甲类，有支付限制条件4国家医保乙类/国家谈判药品，且没有支付限制条件3国家医保乙类/国家谈判药品，有支付限制条件20不在国家医保目录10基本药物在国家基本药物目录3不在国家基本药物目录0采购平台情况贵州省招标平台公开招标品种3贵州省招标平台议价品种2贵州省招标平台无此品种00贮藏条件常温贮藏3常温贮藏，避光或遮光2.5U阴凉贮藏2阴凉贮藏，避光或遮光1.5冷藏/冷冻贮藏1药品有效期24个月3012-24个月20300）； B级证据是指质量一般的meta分析、小型随机对照试验（样本量300）.设计良好的大型观察性研究；C级证据是指无对照的单臂临床研究、病例报告或专家观点；其他是指无相关证据。3、“以上均无推荐”是指现有诊疗规范、指南或专家共识中均未推荐，证据的来源为单篇或多篇文献。4、经济性中需在备注中说明比较的同类药品名称及其日均药品费用，日均药品费用计算参考说明书常用剂量和药品零售价格计算。
