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1、第一部分 体格检查临床执业医师第二部分 病例分析临床执业医师试题编号：1病历摘要：女性，24岁。面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显，5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。无肝炎、结核病史。查体：T36，P84次/分，R16次/分，BP120/70mmHg.全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。全身关节无红肿。双下肢无水肿。实验室检查
2、：血WBC4.0109/L，Plt10109/L;补体C3 0.557g/L(正常值0.8-1.5g/L),补体C40.034g/L(正常值0.2-0.6g/L);尿蛋白定量826.5mg/24h(正常值0-8mg/24h).要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1、系统性红斑狼疮（2分）2、狼疮肾炎（1分）3、免疫性血小板减少（1分）（二）诊断依据1、中年女性。（1分）2、典型的临床表现：面部红斑、多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。（1.5分）3、体格
3、检查：皮肤瘀斑，面部蝶形红斑，口腔溃汤疡。（1分）4、实验室检查：尿蛋白增高，补体降低，血小板减少。（1.5分）二、鉴别诊断（4分）1、特发性血小板减少紫癜（1.5分）2、原发性肾小球肾炎（1.5分） 3、抗磷脂综合征（0.5分）4、其他结缔组织病（0.5分）三、进一步检查（5分）1、ANA、抗双链DNA抗议体。（2分）2、抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规（1.5分）3、肾穿刺（血小板上升后）（1分）4、必要时行骨髓穿刺。（0.5分）四、治疗原则1、一般治疗：休息，避免日光照射。（1分）2、道选糖皮质激素，可加用丙种球蛋白治疗，输注血小板。（2分）3、长期治疗应加用免疫抑制剂。（1分）病历摘
4、要：女性：56岁。多关节肿痛5年，加重1个月。患者5年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于1小时），查RF（+），款服药治疗。1个月来双手关节肿痛加重。患者自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发，无口腔、生殖器溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。否认糖尿病、银悄病病史。查体：T36.5,P104次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,轻度贫血貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血（+），双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸销关节无肿胀，无压痛。心肺腹未见异常。脊柱无畸形、压痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近
5、端指间关节压痛、肿胀、压痛、畸形、活动障碍。实验室检查：血WBC8.8109/L，N0.71，L0.29，Hb96g/L,Plt473109/L,RF918U/ml(正常值30U/ml),ANA(-),ESR60mm/h,ASO(-).要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断类风湿关节炎3分合并贫血1分（一） 诊断依据1、 中年，女性。2、 典型的临床表现：慢性、对称性、多关节炎，明显的晨僵（大于1小时）。2分3、 体格检查：贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压
6、痛，肿胀。1分4、 试验室检查：RF918U/ml,ANA(一)，Hb低于正常，血小板高于正常。1分二、鉴别诊断4分1、干燥综合征1分2、系统性红斑狼疮1分3、强直性脊柱炎1分4、风湿热1分三、进一步检查5分1、双手关节X线片，双膝关节X线片。3分2、抗ENA抗体，唇腺活检检查。1分3、动态观察血常规和血沉的变化。1分四、治疗原则4分1、一半治疗：注意休息，适当功能锻炼。1分2、对症治疗：外用和口服非体抗炎药。 2分3、选择改变病情抗风湿药。1分试题编号：4病历摘要 男性，40岁。发现昏迷1小时。 l小时前患者被发现唤不醒，周围未见呕吐物及药瓶，房间有煤火炉。前一天晚上一切正常。既在身体健康，
7、无药物过敏史。 查件：T 36 8，P 108次分R 37次分，BP 13090mmHg。昏迷呼之不直，头瓤及全身皮肤无损伤，曳胺黏膜无出血点浅表淋巴结未触足，巩膜无黄染，双删瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，口唇樱桃红色，预软，无抵抗，甲状腺无异常。双肺可闻段广泛湿性啰音，心界不大，心率108次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双侧Babins ki征阳性。 实验室捡查：血wBC 6 8109/L，N O68，L 0.30，M O.02，Hb 130g/L。尿常规(一)。ALT 23U/L，TBill5 .6umoI/Lb，AIb 38g/L。Scr90umoI/L，BUN 6mm
8、01/L.K+4OmmolLNa+140mmoi/L,CI-98mm01/L。胸部X线片示：肺水肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与 治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准(总分22分) 一初步渗断段诊断依据 9分 (一)初步诊断 急性一氧化碳中毒4分 急性肺水肿1分(二)珍断依据1突然昏迷，既往体健。房间内有煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。 2、查体：昏迷，呼吸37次分，口唇樱挑红色，听 诊双肺可闻及广泛湿性哕音，双测BABINSKI征(+)。 3辅助检查：胸部X线片示肺水肿。 二、鉴别诊断 1急性脑血管病。 1分 2其他急性中毒
9、：安眠药、农药等中毒。 1分 3全身性疾病致昏迷：肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 等1分 三进一步检查 1. 氧血红蛋白定性和定量试验2分2. 血气分析。1分3. 头颅CT。1分4. 血糖及排泄物或呕吐物毒物测定。1分四、治疗原则5分1. 保证气道通畅，吸氧，及早高压氧治疗。2分2.针对肺水肿给予强心、利尿治疗，必要时予机械通气。1分3. 防治脑水肿，改善脑组织代谢。1分4. 对症治疗，防治并发症和预防迟发性神经病变。1分试题编号：4病历摘要男性，17岁。发热、咽痛3周，血尿7天。患者3周前受凉后发热，体温38.2，伴咽痛，当地医院给予青霉素肌注2天后热退，症状缓蜉。7天前发现肉眼血尿，伴眼睑浮肿，
10、近3天水肿明显加重尿量减少，件恶心、食欲下降、疲乏。发病以来，睡眠尚可，大便正常。平时体健无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。查体：T 37.2，P 100次/分，R 22次/分。BP 140100mmHg。神智清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无肿大，眼脸水肿，巩膜无黄染咽部充血，扁桃体II度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音，心界不大心律100次/分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿（）。实验室检查：尿常规：蛋白（），RBC（）。血常规：H b96g/L,WBC6.5X109/L,N0.70,L0.30,血肌酐256umol/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、
11、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、急性链球菌感染后肾小球肾炎2分2、急性肾功能不全1分3、肾性贫血0.5分4、肾性高血压0.5分（二）诊断依据1、前驱感染：发病前3周发热、咽痛、扁桃体肿大。1分2、典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。2分3、血肌酐升高。1分4、血红蛋白降低。1分二、鉴别诊断4分1、急进性肾小球肾炎。1分2、狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病（答对其中2个疾病得1分）3、IgA 肾病1分4、其他病原感染后急性肾炎1分三、进一步检查5分1、免疫学检查（包括补体水平，ASO）。
12、2分2、狼疮、紫癜、糖尿病相关检查（ANA,ds-DNA Ab,血小板计数及功能，血糖等）。2分3、肾脏B超。1分四、治疗原则4分1、一般治疗：低盐饮食，适当控制液体人量。1分2、治疗感染灶：抗生素治疗。1分3、对症处理：控制高血压，利尿消肿。2分试题编号：5病历摘要 女性，30岁。尿频、尿急、麻塥伴发热2天。 2天前劳累后出现发热、疲乏无力、头晕、食欲下降，尿频、尿惠、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡黄，稍混浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霍素治疗症状未缓解。既往无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。 查体：T38，P108次/分，R20次/分，BP96/60mmHg.神志清楚，自动体位，查体
13、合作，浅表淋巴结无肿大，眼脸无水肿，巩膜无黄染。心脏检查未见异常。肤平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规：蛋白（+），RBC5-8/HP,WBC 30-40/HP血常规：WBC8.5X109/ L，N0.20,Hb 124g/L.要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一初步诊断及诊断依据 9分(一)初步诊断急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得2分）（二）诊断依据 1典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛，尿道烧 灼样疼通。2分2.肾脏受累的证据：左肋脊角有叩痛。 2分 3感染引起的全身
